Гепатит А — типичная антропонозная инфекция, то есть источником заражения служит человек с явной или стертой формой болезни. Указание иных авторов на находки вируса гепатита А у некоторых видов обезьян не могут поколебать уверенность в антропонозном характере инфекции, так как, с одной стороны, эти находки довольно редки, а с другой — в этих случаях не исключена возможность заражения обезьян от человека.

Основную роль в активном поддержании эпидемического процесса играют больные гепатитом А, особенно атипичными формами — стертыми, безжелтуш- ными и субклиническими. Оставаясь в большинстве случаев нераспознанны­ми, больные с этими формами продолжают активный образ жизни, посещают организованные детские коллективы и тактам образом становятся скрытым — и в силу этого нередко мощным — источником инфицирования. При этом приходится учитывать также, что даже при неполном учете число больных со стертыми, безжелтушными и субклиническими формами намного превышает число больных с типичными желтушными формами болезни Особенно это характерно для детских организованных коллективов.

Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные начи­ная с конца инкубационного и на протяжении всего преджелтушного периода. Длительность фазы активной репликации и выделения вируса колеблется от 15 до 45-50 сут, чаше всего не превышает 2—3 нед. С появлением желтухи концентрация вируса в крови быстро снижается, и его обычно уже не удается обнаружить общепринятыми методами исследования. При использовании высокочувствительных методов обнаружения антигена вируса гепатита А уста­новлено, что в конце инкубации и продроме он определяется практически у всех больных, на первой неделе желтушного периода — лишь у половины, па второй неделе у 20—21 %, на третьей — у 5% больных. Такие же данные полу­чены многочисленными исследователями на большом клиническом материале и при экспериментальном гепатите у животных (мармозеты) Важно также учитывать и то обстоятельство, что существенной разницы в частоте обнару­жения антигена вируса гепатита А в фекалиях больных при различных формах гепатита А (желтушные, безжелтушные, стертые, инаппарантные} не отмечено. Это еще раз подтверждает огромное значение атипичных форм болезни в поддержании непрерывного эпидемического процесса при гепатите А.

Механизмы передачи

Возбудитель гепатита А передастся исключительно фекально-оральным путем, через инфицированные продукты питания, воду и посредством бытово­го контакта. Вирус выделяется только с фекалиями, при этом он попадает в пи­щу обычно при нарушении элементарных правил гигиены в момент ее обра­ботки и приготовления; инфицирование воды происходит путем загрязнения водо-источников бытовыми сбросами. В литературе широко описаны пище­вые. водные, контактно-бытовые вспышки гепатита А среди как взрослого, так и детского населения. При этом в качестве факторов передачи инфекции выступали различные продукты питания (устрицы, апельсиновый сок, вяленая дыня, молоко, мороженое, творог и др.). вода из открытых водоемов, колодиев, арыков. Водные вспышки обычно характеризуется взрывным характером, когда в течение короткого времени одновременно возникают массовые заболе­вания, объединенные использованием воды из одного источника.

Роль мух в качестве фактора передачи инфекции, по-видимому, преувели­чена, но в условиях низкой санитарной культуры и скученности мухи могут осуществлять перенос инфекционного агента на продукты питания или в пи­тьевую воду. Крупные эпидемии, вызванные якобы мушиным фактором, в основном описи ватись до применения высокочувствительных специфи­ческих методов верификации гепатита А и поэтому нуждаются в критический переоценке. 7о же можно сказать ив отношении воздушно-капельного пути передачи вируса гепатита А. Исследования последних лет не подтвердили воз­можность нахождения вируса гепатита А на слизистых оболочках дыхательных путей, что исключает воздушно-капельный путь передачи инфекции.

Допускается парентеральный механизм передачи инфекции, чти, естествен­но, может происходить только в том случае, если кровь больного, содержащая вирус, попадает в кровоток реципиента, Теоретически это. конечно, возможно, но реализуется, по-видимому, крайне редко из-за нестойкости вируса в крови.

Передача вируса гепатита А от матери к плоду трансплацентарно практичес­ки всеми исследователями исключается из-за неспособное ли вируса гепатита А преодолеть трансплацентарный барьер.

Гепатит А по праву можно называть «болезнью грязных рук». Именно таким путем возникают эпидемические очаги гепатита А в детских садах, школах и других организованных коллективах, а также на игровых площадках и в изолированных семьях. Заболевания возникают одновременно в небольших группах с последовательным вовлечением в эпидемический процесс новых контингентов восприимчивых детей В школах, пионерских лагерях, выездных детских садах инфицирование рук чаще всего происходит в местах обществен­ного пользования (общественные туалеты, игровые площадки, столовые), а также при контакте с дверными ручками, перилами, игрушками общего поль­зования и др. При таком пути заражения бывает непросто установить источник инфекции, именно поэтому при гепатите А довольно высокий процент спора­дической заболеваемости. Этому также способствует и низкая инфицирующая доза возбудителя болезни.

Для гепатита А характерны сезонные подъемы и периодичность заболева­емости. Сезонные подъемы более отчетливо прослеживаются среди детских контингентов. Повышение заболеваемости приходится на осенне-зимний период с преимущественным максимумом в октябре—декабре, что свойствен­но фекально-оральному механизму передачи инфекции. Относительно более позднее наступление пика заболеваемости, по сравнению с классическими желудочно-кишечными инфекциями (шигеллез, сальмонеллез и др.), можно объяснить более продолжительным инкубационным периодом при гепатите А. Подъем заболеваемости гепатитом А в осенне-зимний период можно также объяснить резким увеличением массовых контактов в связи с началом учебы в школе, возрастанием в это время года наполняемости детских дошкольных учреждений, скоплением детей в закрытых помещениях, затрудняющих, как известно, реализацию общепринятых санитарно-гигиенических мероприятий.

Периодические подъемы заболеваемости характеризуются строгой цикличнос­тью, они повторяются с интервалом в J0—12 лет. На территории бывшего СССР подъем заболеваемости отмечался в 1960—1962 гг., затем до 1970 г. наблюдалось постепенное снижение, но уже начиная с 1971 г: заболеваемость стала постепенно увеличиваться и достигла максимума в 1983 г. Причиной такой периодичности служит колебание коллективного иммунитета, что подтверждается результатами исследования динамики накопления специфических антител как у детей в возрас­тном аспекте, так и у взрослых. В настоящее время заболеваемость гепатитом А в нашей стране имеет выраженную тенденцию к понижению.

Восприимчивость

В опытах на волонтерах показано, что восприимчивость к вирусу гепати­та А определяется исключительно наличием или отсутствием специфических антител. Имеют значение дозы и вирулентность возбудителя, а также геноти­пическая и фенотипическая гетерогенность некоторых людей в отношении инфекции гепатита А. Ориентировочно индекс контагиозности при гепати­те А колеблется от 0,2 до 0,8 (в среднем 0,4), то есть из 100 контактных детей, не болевших гепатитом А, заболевают около 40. У детей первого года жизни индекс контагиозности приближается к 0 из-за наличия трансплацентарного иммунитета. В возрасте от 3 до 7-9 лет контагиозный индекс повышается до 0,6—0,8, у взрослых снижается до 0,2 и более.

ПАТОГЕНЕЗ

Многие вопросы патогенеза гепатита А до настоящего времени окончатель­но не решены. В общей патогенетической концепции, которую можно принять за основу, допускается существование прямого цитопатического действия вируса гепатита А непосредственно на паренхиму печени.

Заражение практически всегда происходит через рот. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой проникает вначале в желудок, а затем в тонкую кишку, где, по-видимому, внедряется или всасывается в портальный кровоток. Ответить на вопрос, что происходит с вирусом в желудке, а затем в тонкой кишке, не представляется возможным. Можно допустить, что в некоторых случаях действие желудочною сока оказывается губительным для вируса и, следовательно, возможна полная санация от возбудителя уже на уровне зара­жения. Однако такой исход заражения хотя теоретически и возможен, но все же маловероятен, поскольку вирус гепатита А, подобно другим энтеровирусам, устойчив в диапазоне pH 3,0-9,0, что гарантирует ему выживание, дальнейшее продвижение в двенадцатиперстную кишку; а затем и в тонкий отпел кишеч­ника. По современным представлениям, вирус гепатита А в тонкой кишке не задерживается и, тем более, не оказывает на слизистую оболочку’ повреждаю­щего действия. Эта фаза патогенетической цепи (энтеральная), по-видимому; больше свойственна вирусным гепатитам животных.

Механизм проникновения вируса гепатита А из кишечника в кровь точно не известен. Более вероятно активное внедрение вируса через слизистую оболочку в лимфатическую систему, а затем в регионарные лимфатические узлы, но не исключена возможность пассивного транспорта с участием особых «перенос­чиков», облегчающих проникновение вируса через липидную мембрану.

Однако независимо от механизма проникновения через стенку тонкой кишки вирус, скорее всего, не задерживается в регионарных лимфатических узлах и, тем более, не размножается, как это предполагалось до недавнего вре­мени, а довольно быстро оказывается в общем кровотоке и паренхиме печени. Эту фазу патогенетической цепи условно можно назвать паренхиматозной диффузией. О механизме проникновения вируса гепатита А в печеночную паренхиму существуют различные представления. Широко распространенное мнение о первичном поражении вирусом гепатита А ретикулоэндотелиальной системы печени в настоящее время можно считать ошибочным. По современ­ным представлениям, вирус сразу проникает в гепатоциты, где находит опти­мальные условия для размножения. Высказывается мнение, что проникновение вируса через мембрану гепатоцита может осуществляться путем пиноцитоза, но более вероятен активный процесс через родственный рецептор. Наличие таких рецепторов на мембране гепатоцитов будет означать восприимчивость конкретного индивидуума к инфекции гепатита А, тогда как их отсутствие, наоборот, полную невосприимчивость. Такое направление в научных исследо­ваниях авторам этой книги кажется особенно перспективным.

Внутриклеточно расположенный вирус начинает взаимодействовать с био­логическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детокси­кации. Следствием такого взаимодействия является высвобождение свободных радикалов, выступающих инициаторами процессов перекрестного окисления липидов мембран клеток. Усиление процессов перекрестного окисления липи­дов приводит к изменению структурной организации липидных компонен­тов мембран за счет образования гидроперекисных групп, что обусловливает появление «дыр» в гидрофобном барьере биологических мембран и, следо­вательно, повышение их проницаемости. Возникает центральное звено в па­тогенезе гепатита А — синдром цитолиза. Становится возможным движение биологически активных веществ по градиенту концентрации. Поскольку кон­центрация ферментов внутри гепатоцитов в десятки и даже сотни тысяч раз превышает их содержание во внеклеточном пространстве, в сыворотке крови повышается активность ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией, что косвенно указывает на снижение их содержания во внутриклеточных структурах, а следовательно, на пониженный биоэнергетический режим химических превращений. Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный, пигментный и др ), вследствие чего возникает дефицит богатых энергией соединений, а биоэнергетический потенциал гепатоцитов падает. Нарушается способность гепатоцитов синтезировать альбумин, факторы свертывания крови (протромбин, проконвертин, проакцелерин, фибриноген и др.), различные витамины; ухудшается использование глюкозы, аминокислот для синтеза белка сложных белковых комплексов, биологически активных соединений; замедляются процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот; возникают затруднения в экскреции конъюгированного билирубина, эстерификации холестерина и глюкуронизации многих соединений. Все это свидетельствует о резком нарушении деток­сицирующей функции печени.

Повышенная проницаемость всех субклеточных мембран, надо полагать, приводит к замене внутриклеточного калия ионами натрия и кальция в ми­тохондриях, что еще больше усиливает «поломки» в системе окислительного фосфорилирования и способствует развитию внутриклеточного, а затем и вне­клеточного ацидоза — накоплению Н-ионов.

Изменившаяся реакция среды в гепатоцитах и нарушение структурной организации субклеточных мембран приводят к активации кислых гидролаз (РНК-азы, лейцинаминопептидазы, катепсинов D, В, С и др.), чему в из­вестной степени способствует и падение активности ингибитора протеолиза а₂-макроглобулина. Завершающим действием протеолитических ферментов становится гидролиз некротизированных печеночных клеток с возможным высвобождением белковых комплексов, которые могут выступать в роли ауто­антигенов и стимулировать Т- и В-системы иммунитета, активируя, с одной стороны, сенсибилизированные клетки — киллеры, с другой — вызывая образование специфических антител, способ­ных атаковать паренхиму печени. Следует, однако, сказать, что механизмы аутоагрессии при гепатите А в полной мере не реализуются, поэтому тяжелые формы при этом виде гепатита встречаются редко.

Фаза реконвалесценции характеризуется реализацией факторов защиты и репаративных процессов, полной элиминацией вируса и восстановлением функционального состояния печени. Практически у всех пациентов наступает выздоровление с полным восстановлением структуры и функций органа в сро­ки от 1,5 до Змее от начала болезни. Только у некоторых пациентов (3—5%) первоначальные факторы зашиты могут оказаться недостаточными, и может наблюдаться относительно длительная (от 3 до 6-8 мес и дольше) репликатив­ная активность вируса в гепатоцитах с нарушением их структуры и функции. В таких случаях формируется затяжное течение болезни с пролонгированным механизмом структурно-функциональных изменений. Однако и у этих боль­ных в конечном итоге механизмы защиты побеждают — вирусная активность блокируется, и наступает полное выздоровление. Формирования хроническо­го процесса в исходе инфекции гепатита А не происходит. Наши наблюдения также подтверждают это положение.

Приведенные данные, разумеется, не исчерпывают сложный патогенез гепатита А, при котором страдают все органы и системы. С первых дней инфи­цирования поражается ЦНС, о чем свидетельствует появление таких симпто­мов, как вялость, адинамия, головная боль, бессонница, раздражительность и другие расстройства. Причиной нарушений со стороны ЦНС служит инток­сикация, возникающая, с одной стороны, в результате вирусемии и действия вируса на ЦНС, с другой — в результате распада пораженных печеночных клеток и высвобождения эндогенных токсинов, а также нарушения функцио­нальной способности печени.

С первых дней заболевания нарушается функция ЖКТ, при этом име­ется угнетение желудочной секреции и функции поджелудочной железы. Результатом этого становятся снижение аппетита, вплоть до анорексии, нередко тошнота, рвота, расстройство стула, что обычно наблюдается в самом начале заболевания.

Обобщенно можно сказать, что при гепатите А патологический процесс проходит ряд последовательных, взаимообусловленных этапов, причем на первых этапах ведущим является действие вируса, вызывающее появление общетоксического синдрома, а на последующих — обменные нарушения с возможным возникновением так называемого вторичного метаболического токсикоза. Однако, независимо от стадии заболевания, печень служит главной ареной патологического процесса.

4,412 просмотров всего, 1 просмотров сегодня