Бешенство — острое зоонозное вирусное заболевание, передающееся при укусе или ослюнении раны больным бешенством животным и характеризующееся специфическим поражением центральной нервной системы с развитием своеобразного судорожного и галлюцинаторного синдромов, параличами в терминальной стадии и смертью.
Синонимы: гидрофобия, водобоязнь, лисса.
Лат. — rabies.
Англ. — rabies.
Краткие исторические сведения.
Бешенство — одно из самых древних инфекционных заболеваний, известных человечеству, Врачи Древнего Востока еще за 3000 лет до н. э. описывали заболевание, поражающее собак и человека. Очень красочно описывается бешенство собаки в Талмуде: «Рот ее открыт, течет слюна, уши свисают, хвост висит между ногами, голос хриплый или вовсе неслышный». Таких собак рекомендовалось убить стрелой издали, не приближаясь к ним. Литературное упоминание о бешенстве есть в «Илиаде» Гомера (IX в. до н. э.), где греческий воин Теукр называет Гектора «бешеной собакой». Упоминания о бешеных животных встречаются в трудах Демокрита, Аристотеля. В греческой мифологии Аристакс, сын Аполлона, был богом этой болезни. Уже тогда, в древности, ученые знали, что болезнь передается при укусе, отсюда рекомендация — прижигать рану. Первым описал бешенство у человека Цельс (I в. н. э.), он и дал ему название — «гидрофобия» (водобоязнь). Всего бешенство имело более 20 названий, одно из них — lyssa (по гречески — бешенство). Предлагались самые невероятные способы лечения больных: надрез под языком, чтобы выпустить живущего там червя, вызывающего болезнь; иссечение ран, посыпание их пеплом головы собаки или лошадиным пометом; рекомендовалось также съесть диафрагму больной собаки; пускать кровь до обморока и т. д.
Особенности клиники бешенства, неизбежность смертельного исхода у заболевшего вызывали страх у окружающих, веру в то, что это либо кара, посланная Всевышним, либо в больного вселилась нечистая сила. Отсюда и более жесткие рекомендации: раскаленный ключ вводили в рану и вращали, «выпуская нечистую силу», а в средние века больных сжигали на кострах. Со временем при описании картины бешенства у человека все чаще делаются ссылки на проявления бешенства у собак, все чаще связывают причины заболевания с больными собаками, все решительнее говорят о необходимости уничтожения бешеных животных. Так, в одном Российском указе, датированном 17 сентября 1739 г., говорится: «Во многих местах скотня и прочая мертвечина по пустырям и глухим местам валяется и непотребных собак в городе весьма умножилось и бесятся, и, дабы добрые смотрины были, полицейской канцелярии нашей именным указом накрепко подтверждается…».
Первое экспериментальное изучение механизма передачи бешенства предпринял в 1804 г. Цинке: в опыте на собаках он доказал, что инфекция передается со слюной больного животного (экспериментируя, он смазывал ранки на коже здорового животного слюной бешеного).
Настоящие серьезные научные разработки по изучению бешенства связаны с работами Л. Пастера и его учеников, они начались в 1880 г. Путем многократных пассажей (100) вируса в мозг кролика им удалось создать «фиксированный» вирус бешенства (с «фиксированным» стабильным — 7 дней — инкубационным периодом), обладающий иммуногенными свойствами, но потерявший вирулентность. На основании его была изготовлена вакцина против бешенства, летом 1885 г. вынужденно испробованная на ребенке, искусанном бешеной собакой. В том же году Л. Пастер делает сообщение о своем открытии в Парижской академии. Оно произвело фурор, а к Пастеру устремился поток укушенных со всего мира. Новое внедрялось с трудом, тем более, что были и неудачи (укушенные нередко поступали слишком поздно). Противники называли Пастера убийцей, шарлатаном, правительство отказывалось финансировать его работы, и даже институт Пастера в 1886 г. был построен только на пожертвования. Следствием травли был обширный инсульт у Пастера в 1887 г., от которого ученый так и не смог до конца оправиться. В 1886 г. по инициативе И. И. Мечникова и Н. Ф. Гамалеи было открыто первое в России (и второе в мире после института Пастера) учреждение по профилактике бешенства у людей — пастеровская станция.
В 1892 г. румынский ученый V. Babes, а в 1893 г. итальянский ученый A. Negri выявили специфические включения в нейронах головного мозга погибших от бешенства животных, названные впоследствии в их честь «тельца Бабеша — Негри».
В 1903 г. Р. Remlinger доказал вирусную этиологию бешенства, а в 1908 г. С. Fermi изготовил карболовую вакцину, которая стала широко применяться во всем мире для профилактики бешенства. По сути, эта вакцина и серия других вакцин были модификацией мозговой вакцины Пастера.
Актуальность.
Несмотря на то что бешенство известно человечеству тысячелетия, оно и сейчас остается одной из наименее изученных и наиболее опасных болезней человека, и сейчас от бешенства ежегодно погибают десятки тысяч человек. Бешенство регистрируется среди людей и животных практически повсеместно, лишь некоторые островные государства (Австралия, Англия, Новая Зеландия и др.) свободны от него. Но нет никакой гарантии того, что такая ситуация не изменится: ведь к бешенству восприимчивы почти все теплокровные животные (хотя и в разной степени), а поэтому достаточно проникновения хотя бы одного зараженного животного на «чистую» территорию, чтобы и там «вспыхнул пожар». Именно этим объясняются столь строгие карантинные меры, введенные во многих странах мира при ввозе животных.
Бешенство — инфекция, которую человек практически не способен контролировать: на отдельных территориях формируются очаги дикого бешенства, где возбудитель циркулирует только среди диких животных. Но при определенных условиях, зачастую совершенно непредсказуемых, он может проникать в человеческую популяцию. Активно проводимая в последние годы защитниками животных борьба с уничтожением бездомных животных (собак и кошек) привела к значительному увеличению их количества в городах и селах Украины, участились случаи нападения бродячих собак на человека и, следовательно, увеличивается риск заражения людей бешенством.
В последние годы во многих странах, в том числе в Украине, вызывает тревогу рост числа больных бешенством диких животных (в Украине преимущественно лисиц), участились случаи нападения их на человека и домашних животных. По данным М3 Украины, ежегодно за антирабической помощью обращается около 100 тыс. человек, 20—25 % из них назначают курс антирабических прививок. В 1998 г. очаги бешенства регистрировались на всей территории Украины, было выявлено более 600 населенных пунктов, неблагополучных по бешенству. Вызывает тревогу рост бешенства среди сельскохозяйственных животных, в некоторых хозяйствах отмечены даже групповые случаи их заболевания.
Этиология.
Возбудитель бешенства Neuroryctes rabiei относится к семейству Rhabdoviridae. Термин «рабдовирус» (от греч. rhabdos — прут) введен Международным таксономическим комитетом для обозначения семейства вирусов, имеющих сходную структуру. Среди рабдовирусов позвоночных выделяют 2 рода — Lyssavirus и Vesiculovirus. К роду Lyssavirus относятся более 70 представителей, которые могут вызывать патологию у млекопитающих, насекомых и растений, но патологию у человека способны вызывать лишь 7 из них: вирус бешенства и «подобные вирусу бешенства (лиссаподобные)» вирусы.
Вирус бешенства содержит однонитчатую РНК, имеет размеры 170—180 -75-80 нм, пулевидную форму (один конец его закруглен, другой — плоский). Оболочка вируса состоит из двойного липидного слоя, на внешней поверхности ее находятся гликопротеиновые структуры в виде булавовидных наростов (шипов) длиной 6—7 нм. В очищенном вирусе содержится 5 основных протеинов:
- гликопротеин (G), который входит в состав выростов на поверхности вируса (шипов); он индуцирует образование вируснейтрализующих антител (важнейший компонент специфических иммунных реакций при бешенстве). Он также является мишенью для Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток в иммунных реакциях;
- матричный протеин (М), который расположен на внутренней оболочке вируса, его функция изучена еще недостаточно;
- нуклеопротеин (N) общий для всех лиссавирусов, он стимулирует образование комплементсвязывающих антител, дающих перекрестные реакции между вирусами бешенства и родственными вирусами;
- транскриптаза (L) — большой протеин;
- фосфопротеин (NS) — малый протеин.
Три последних белка (внутренние протеины) связаны с геномной РНК и образуют активный РНК-комплекс, контролирующий транскрипцию и репликацию вируса. Вирус бешенства и родственные ему лиссавирусы имеют сходную структуру генома. В антигенном отношении вирус бешенства однороден. Однако между штаммами, выделенными от различных животных в различных регионах, существуют некоторые биологические различия, позволяющие проводить более глубоко эпидемиологический анализ. Но это не влияет на стандартные методы диагностики, хотя реакция на вакцинацию может отличаться по ее эффективности. Штаммы, выделенные в различных регионах, могут различаться по вирулентности: так, вирусы, выделенные в Западной Европе и Африке, менее вирулентны, чем штаммы из Восточной Европы и Пакистана (объясняют это многократными пассажами через волка и шакала).
Проникновение вируса в клетку после заражения происходит путем адсорбционного эндоцитоза. Репликативный цикл осуществляется в цитоплазме зараженной клетки.
Вирус тропен к клеткам ЦНС, особенно активно его репликация идет в нейронах головного мозга, клетках волокон Пуркинье, слюнных железах. Для выделения вируса наиболее пригодно внутримозговое заражение лабораторных животных (мышей, кроликов). Однако вирус может быть адаптирован к первичным и перевиваемым культурам клеток, куриным и утиным эмбрионам, диплоидной культуре клеток человека, клеткам почек эмбрионов свиней, овец, хомяков и др.
Вирус инактивируется при нагревании: при 50 °С гибнет через 30—40 мин, при 100 °С — почти моментально. Значительно лучше он переносит низкие температуры: при температуре —70 °С вирус сохраняет жизнеспособность и вирулентность в течение нескольких лет. Губительно действуют на вирус солнечные лучи, спирт, сулема, основания и кислоты (pH < 3 или > 11), формалин. Медленное высушивание ослабляет вирус, быстрое — консервирует, сохраняет его патогенные свойства. Вирус, полученный от больных животных, получил название «дикий вирус» в отличие от вируса, полученного Л. Пастером в результате многократных (100) пассажей дикого вируса через мозг кроликов («фиксированный вирус — virus fixe»).
Фиксированный вирус имеет следующие отличия от дикого:
- короткий стабильный инкубационный период (7 дней);
- заражающая доза значительно меньше, чем дикого (в 20—30 раз);
- в мозге отсутствуют тельца Бабеша — Негри;
- вирус не появляется в слюне;
- резко снижена инфекциозность (животные могут заболеть только при введении вируса под твердую мозговую оболочку);
- иммуногенность сохранена (при введении под кожу быстро появляются защитные антитела в высоких титрах).
Благодаря всем этим свойствам фиксированный вирус используют для приготовления антирабических вакцин.
Как уже говорилось, в род Lyssavirus входят, кроме вируса бешенства, еще 6 патогенных для человека лиссаподобных вирусов — Mokola, Kotonkan, Lagos bat (выделены впервые в Нигерии), Duven- hage (Южная Африка), Obodhiang (Судан), European bat lyssavirus (Германия, Дания, Россия и др.). Они привлекают внимание исследователей как из-за общности основных свойств с вирусом бешенства (размеры, форма, структура, молекулярная масса и тип РНК, способ репродукции, наличие общего группового антигена), так и из-за способности вызывать у позвоночных энцефалиты, которые по клиническому течению могут иногда напоминать бешенство и даже заканчиваться летально. Роль других вирусов, относящихся к роду лиссавирусов, в патологии человека не доказана. Лиссаподобные вирусы изучены недостаточно, классификация их требует совершенствования, а связь с патологией человека нуждается в уточнении.
Эпидемиология.
Источник бешенства в природе — дикие и домашние млекопитающие. Эпидемиологи выделяют 2 типа бешенства.
- Дикое бешенство, при котором основным источником являются дикие животные. Причем в различных регионах земного шара особые экологические условия сформировали и свои особенности очагов бешенства, в которых ведущая роль как резервуаров инфекции принадлежит разным животным. Так, в США основной резервуар дикого бешенства — скунсы, в Иране — волки, в нашем регионе — лисы, в Заполярье — песцы и т. д. В Южной Америке ведущая роль в распространении болезни принадлежит летучим мышам- вампирам, причем клиника передаваемого ими бешенства отличается от бешенства, которое передается другими дикими и домашними животными (см. далее). Бешенство могут передавать и другие виды летучих мышей, в том числе насекомоядные.
- Городское бешенство. Основной источник этого бешенства — собаки (до 90 %), но могут быть также кошки, сельскохозяйственные животные (коровы, лошади, свиньи). Возможна циркуляция вируса между дикими и домашними животными: больные дикие животные теряют чувство страха перед человеком, забегают в села, на окраины городов, набрасываются на всех, кто попадается на их пути. Так формируются очаги смешанного характера (природно-антропургические).
К вирусу бешенства чувствительны все млекопитающие, хотя степень этой чувствительности различна. Полагают, что у мелких грызунов (мыши полевые, мыши летучие) возможно абортивное или бессимптомное течение заболевания с последующим длительным носительством вируса. Имеются наблюдения, что эпизоотии бешенства у лисиц возникают после нашествия грызунов.
У человека не каждое заражение заканчивается развитием заболевания, т. е. человек относительно резистентен к этой инфекции —- заболевают примерно 15—30 % пострадавших, но каждый заболевший умирает. В значительной степени вероятность развития заболевания определяется локализацией укуса и дозой вируса, попавшего в организм.
Основной путь заражения — раневой (он реализуется в 90—95 % случаев); вирус в большом количестве содержится в слюне зараженных животных, появляясь в ней за 7—10 дней до развития типичных клинических проявлений болезни. Учитывая агрессивность, характерную для больных животных, вероятность быть укушенными и инфицированными при встрече с ними здоровых животных и человека достаточно велика. Заражение может произойти и при ослюнении больным животным кожи, если на ней были трещины, ссадины, раны. Для человека очень опасна встреча с бешеным волком, который наносит множественные глубокие раны (укусы). Наиболее опасно попадание вируса в глаз, затем (по степени риска) — в голову, лицо. Одежда предохраняет от ослюнения, поэтому укусы, нанесенные через нее, менее опасны.
Скорее как необычные, случайные описывают и другие возможные пути заражения. Так, в пещерах, где обитает большое количество летучих мышей, возможен аэрогенный путь. Этот же путь может быть реализован в лабораториях при работе с инфицированным материалом без должной осторожности. Зарегистрированы случаи смерти от бешенства людей, которым была пересажена роговица человека, погибшего от прижизненно нераспознанного бешенства. Возможность заражения алиментарным путем весьма сомнительна, поскольку кислотность желудочного сока — мощный противовирусный барьер. Дискутируется возможность передачи вируса некоторыми эктопаразитами, в организме которых были обнаружены вирусы бешенства. Кровь представляет меньшую опасность. Это доказали Е. Р. Roux и Ch.-E. Chamberland (ученики Л. Пастера), которые не смогли вызвать бешенство у здоровой собаки, переливая ей кровь больной, Не удавалось вызвать бешенство в опытах на животных с перекрестным кровообращением, когда одно из них заражали бешенством, Вероятно, вирус не проникает и через плаценту — известны случаи, когда женщины, больные бешенством, рожали здоровых детей.
Болеют чаще жители сельской местности (особенности профессиональной деятельности, близость к дикой природе); примерно в 75 % случаев заболевают мужчины. Некоторый подъем заболеваемости среди диких и домашних животных (а следовательно, и людей) наблюдается весной, в период наибольшей физиологической их активности, но при наличии сформировавшегося антропургического или дикого очага случаи заболевания бешенством регистрируются в течение всего года.
Классификация.
При бешенстве не указывают степень тяжести заболевания, поскольку тяжелое течение подразумевается само собой — все случаи бешенства пока заканчиваются летально.
С учетом особенностей течения заболевания выделяют 2 основные клинические формы бешенства:
- гидрофобическая (буйное бешенство);
- паралитическая (тихое бешенство).
С учетом остроты процесса выделяют:
- острейшее бешенство (от момента появления первых симптомов до смерти проходит несколько часов). Но нужно очень острожно ставить такой диагноз, т. к. может быть не вполне качественно собран анамнез;
- обычное (длительность до 3—5 дней);
- затяжное (длительность до 8—15 сут), Такое течение может быть при активном лечении в реанимации,
Примерная формулировка диагноза. 1. Бешенство (городской тип), гидрофобическая форма.
- Паралитическая форма бешенства (дикое бешенство).
При поступлении больного следует указывать, в какой период бешенства он поступил в стационар.
Патогенез. Вирус проникает через поврежденную кожу в мышечную и соединительную ткань. В клетках исчерченных мышц, в области нейромышечных и нейросухожильных периферических нервов происходит первичная репликация и сохранение его. В этот период никакие защитные иммунологические реакции против вируса еще не срабатывают. Вирус в латентном состоянии может сохраняться длительное время (иногда месяцы), а затем, проникнув в периневральное пространство афферентных периферических нервов, по их аксонам начинает продвигаться в ЦНС со скоростью 3 мм/ч. Такая локализация вируса в периневральных пространствах на этапе его продвижения к ЦНС по предложению румынского ученого С. Николау получила название «септиневрит».
В отношении вероятных путей продвижения вируса единого мнения нет: признавая ведущий путь по аксоплазме периферического нерва, не исключают возможность гематогенного и лимфогенного проникновения его в ЦНС. В качестве доказательства приводится тот факт, что антитела против вируса бешенства появляются как в ликворе, так и в крови, причем в крови раньше, чем в ликворе (7-й и 14-й дни после появления первых симптомов болезни соответственно).
Достигнув ЦНС, вирусы активно внедряются в нервные клетки серого вещества головного мозга, клетки спинного мозга, подкорковых узлов и других отделов; дальнейшее распространение в ЦНС идет от клетки к клетке; в это время вирусы появляются и в ликворе.
В пораженных нервных клетках возникают дегенеративные изменения; в результате взаимодействия вируса с пораженной клеткой в ней появляются специфические для бешенства включения в виде мелких округлых образований, не содержащих вирусную РНК, но имеющих в своем составе некоторые антигены возбудителя (тельца Бабеша — Негри). Наиболее многочисленны они в пирамидальных клетках гиппокампа, клетках Пуркинье мозжечка, продолговатого мозга, стенках III желудочка. В мозге (головном и спинном) в зоне поражения выявляются также периневральная и периваскулярная клеточная мононуклеарная инфильтрация, разрастание клеток глии («узелки бешенства»), В ткани мозга постепенно развиваются нарушение кровообращения и отек. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при буйном бешенстве поражается преимущественно средний и продолговатый мозг, при паралитическом — спинной.
Процесс размножения вируса в клетках ЦНС сопровождается теперь уже центробежным движением вирусов по эфферентным волокнам периферических нервов, включая автономную (вегетативную) нервную систему, в результате чего он попадает практически во все органы и ткани, особенно в большом количестве накапливаясь в слюнных и слезных железах, роговице. Этот процесс диссе- минации и накопления вируса на периферии идет весьма активно, в результате чего в слюне он в больших количествах появляется налезни, обусловленные поражением ЦНС. При бешенстве развивается специфический рабический энцефалит в сочетании с дисфункцией ствола мозга и поражением вегетативной нервной системы. В результате проникновения вируса во внутренние органы и расстройства их иннервации нарушается функция этих органов. На всех этапах, начиная с периода предвестников, выявляются метаболические нарушения. Они обусловлены гипервентиляцией и респираторным алкалозом в период предвестников, гипоксией и нарушением водно-электролитного баланса в разгар болезни на фоне гипертермии, гиперсаливации, гипергидроза.
Смерть больных наступает на фоне прогрессирующего специфического рабического энцефаломиелита вследствие асфиксии или тяжелых кардиоваскулярных расстройств.
Посмертные изменения обнаруживаются кроме ЦНС в периферических нервах и ганглиях, преимущественно в месте внедрения вируса (распад миелиновых оболочек, лимфоидные инфильтраты), в сердечной мышце (интестинальный миокардит на фоне клеточной инфильтрации), в слюнных, слезных железах, мозговом слое надпочечников, поджелудочной железе. Отек и полнокровие, а иногда и мелкие геморрагии выявляются в легких, на слизистой оболочке желудка. Эти изменения тем отчетливее выражены, чем длительнее протекает болезнь. Обычно она очень быстротечна — финал наступает на 5—7-й день, а часто и раньше.
Бешенство — заболевание, которое пока практически всегда у человека заканчивается смертью, существуют лишь несколько сообщений о случаях выздоровления, но и они подвергаются сомнению. У животных (в частности, у летучих мышей) возможно латентное течение инфекции, описаны единичные подобные случаи у собак. Возможность длительного инкубационного периода (несколько месяцев и даже лет) позволяет некоторым исследователям относить бешенство к медленным инфекциям.
Сообщается об отдельных случаях выявления антирабических антител у людей, которые никогда не прививались против бешенства, тем не менее возможность латентной инфекции у человека не доказана.
Вопрос о роли защитных антител заслуживает особого внимания. В обычных условиях смерть больного наступает раньше, чем в крови и тем более в ликворе появятся защитные антитела (главным образом вируснейтрализующие). Таким образом, свою функцию они выполнить не успевают. Вирус бешенства стимулирует также интерферонобразование, но и это не предотвращает смерть.
3,574 просмотров всего, 1 просмотров сегодня