Бешенство — острое зоонозное вирусное заболева­ние, передающееся при укусе или ослюнении раны боль­ным бешенством животным и характеризующееся спе­цифическим поражением центральной нервной системы с развитием своеобразного судорожного и галлюцина­торного синдромов, параличами в терминальной стадии и смертью.

Синонимы: гидрофобия, водобоязнь, лисса.

Лат. — rabies.

Англ. — rabies.

Краткие исторические сведения.

Бешенство — одно из самых древних инфекционных заболеваний, известных человечеству, Вра­чи Древнего Востока еще за 3000 лет до н. э. описывали заболева­ние, поражающее собак и человека. Очень красочно описывается бешенство собаки в Талмуде: «Рот ее открыт, течет слюна, уши сви­сают, хвост висит между ногами, голос хриплый или вовсе неслыш­ный». Таких собак рекомендовалось убить стрелой издали, не при­ближаясь к ним. Литературное упоминание о бешенстве есть в «Илиаде» Гомера (IX в. до н. э.), где греческий воин Теукр называ­ет Гектора «бешеной собакой». Упоминания о бешеных животных встречаются в трудах Демокрита, Аристотеля. В греческой мифо­логии Аристакс, сын Аполлона, был богом этой болезни. Уже тогда, в древности, ученые знали, что болезнь передается при укусе, от­сюда рекомендация — прижигать рану. Первым описал бешенство у человека Цельс (I в. н. э.), он и дал ему название — «гидрофобия» (водобоязнь). Всего бешенство имело более 20 названий, одно из них — lyssa (по гречески — бешенство). Предлагались самые неверо­ятные способы лечения больных: надрез под языком, чтобы выпус­тить живущего там червя, вызывающего болезнь; иссечение ран, посыпание их пеплом головы собаки или лошадиным пометом; ре­комендовалось также съесть диафрагму больной собаки; пускать кровь до обморока и т. д.

Особенности клиники бешенства, неизбежность смертельного исхода у заболевшего вызывали страх у окружающих, веру в то, что это либо кара, посланная Всевышним, либо в больного вселилась нечистая сила. Отсюда и более жесткие рекомендации: раскален­ный ключ вводили в рану и вращали, «выпуская нечистую силу», а в средние века больных сжигали на кострах. Со временем при опи­сании картины бешенства у человека все чаще делаются ссылки на проявления бешенства у собак, все чаще связывают причины заболевания с больными собаками, все решительнее говорят о необхо­димости уничтожения бешеных животных. Так, в одном Россий­ском указе, датированном 17 сентября 1739 г., говорится: «Во мно­гих местах скотня и прочая мертвечина по пустырям и глухим мес­там валяется и непотребных собак в городе весьма умножилось и бесятся, и, дабы добрые смотрины были, полицейской канцелярии нашей именным указом накрепко подтверждается…».

Первое экспериментальное изучение механизма передачи бе­шенства предпринял в 1804 г. Цинке: в опыте на собаках он дока­зал, что инфекция передается со слюной больного животного (экс­периментируя, он смазывал ранки на коже здорового животного слюной бешеного).

Настоящие серьезные научные разработки по изучению бешенст­ва связаны с работами Л. Пастера и его учеников, они начались в 1880 г. Путем многократных пассажей (100) вируса в мозг кролика им удалось создать «фиксированный» вирус бешенства (с «фикси­рованным» стабильным — 7 дней — инкубационным периодом), об­ладающий иммуногенными свойствами, но потерявший вирулент­ность. На основании его была изготовлена вакцина против бешенст­ва, летом 1885 г. вынужденно испробованная на ребенке, искусанном бешеной собакой. В том же году Л. Пастер делает сообщение о сво­ем открытии в Парижской академии. Оно произвело фурор, а к Пас­теру устремился поток укушенных со всего мира. Новое внедрялось с трудом, тем более, что были и неудачи (укушенные нередко по­ступали слишком поздно). Противники называли Пастера убийцей, шарлатаном, правительство отказывалось финансировать его работы, и даже институт Пастера в 1886 г. был построен только на пожертво­вания. Следствием травли был обширный инсульт у Пастера в 1887 г., от которого ученый так и не смог до конца оправиться. В 1886 г. по инициативе И. И. Мечникова и Н. Ф. Гамалеи было открыто первое в России (и второе в мире после института Пасте­ра) учреждение по профилактике бешенства у людей — пастеров­ская станция.

В 1892 г. румынский ученый V. Babes, а в 1893 г. итальянский уче­ный A. Negri выявили специфические включения в нейронах головно­го мозга погибших от бешенства животных, названные впоследствии в их честь «тельца Бабеша — Негри».

В 1903 г. Р. Remlinger доказал вирусную этиологию бешенства, а в 1908 г. С. Fermi изготовил карболовую вакцину, которая стала ши­роко применяться во всем мире для профилактики бешенства. По сути, эта вакцина и серия других вакцин были модификацией моз­говой вакцины Пастера.

Актуальность.

Несмотря на то что бешенство известно человече­ству тысячелетия, оно и сейчас остается одной из наименее изученных и наиболее опасных болезней человека, и сейчас от бешенства ежегодно погибают десятки тысяч человек. Бешенство регистриру­ется среди людей и животных практически повсеместно, лишь не­которые островные государства (Австралия, Англия, Новая Зелан­дия и др.) свободны от него. Но нет никакой гарантии того, что та­кая ситуация не изменится: ведь к бешенству восприимчивы почти все теплокровные животные (хотя и в разной степени), а поэтому достаточно проникновения хотя бы одного зараженного животного на «чистую» территорию, чтобы и там «вспыхнул пожар». Именно этим объясняются столь строгие карантинные меры, введенные во многих странах мира при ввозе животных.

Бешенство — инфекция, которую человек практически не спосо­бен контролировать: на отдельных территориях формируются очаги дикого бешенства, где возбудитель циркулирует только среди диких животных. Но при определенных условиях, зачастую совершенно непредсказуемых, он может проникать в человеческую популяцию. Активно проводимая в последние годы защитниками животных борьба с уничтожением бездомных животных (собак и кошек) при­вела к значительному увеличению их количества в городах и селах Украины, участились случаи нападения бродячих собак на человека и, следовательно, увеличивается риск заражения людей бешенством.

В последние годы во многих странах, в том числе в Украине, вы­зывает тревогу рост числа больных бешенством диких животных (в Украине преимущественно лисиц), участились случаи нападения их на человека и домашних животных. По данным М3 Украины, ежегодно за антирабической помощью обращается около 100 тыс. человек, 20—25 % из них назначают курс антирабических приви­вок. В 1998 г. очаги бешенства регистрировались на всей террито­рии Украины, было выявлено более 600 населенных пунктов, не­благополучных по бешенству. Вызывает тревогу рост бешенства среди сельскохозяйственных животных, в некоторых хозяйствах отмечены даже групповые случаи их заболевания.

Этиология.

Возбудитель бешенства Neuroryctes rabiei относится к семейству Rhabdoviridae. Термин «рабдовирус» (от греч. rhabdos — прут) введен Международным таксономическим комитетом для обозначения семейства вирусов, имеющих сходную структуру. Сре­ди рабдовирусов позвоночных выделяют 2 рода — Lyssavirus и Vesiculovirus. К роду Lyssavirus относятся более 70 представителей, которые могут вызывать патологию у млекопитающих, насекомых и растений, но патологию у человека способны вызывать лишь 7 из них: вирус бешенства и «подобные вирусу бешенства (лиссаподобные)» вирусы.

Вирус бешенства содержит однонитчатую РНК, имеет размеры 170—180 -75-80 нм, пулевидную форму (один конец его закруглен, другой — плоский). Оболочка вируса состоит из двойного липидно­го слоя, на внешней поверхности ее находятся гликопротеиновые структуры в виде булавовидных наростов (шипов) длиной 6—7 нм. В очищенном вирусе содержится 5 основных протеинов:

• гликопротеин (G), который входит в состав выростов на поверх­ности вируса (шипов); он индуцирует образование вируснейтрализующих антител (важнейший компонент специфических им­мунных реакций при бешенстве). Он также является мишенью для Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток в иммунных реак­циях;
• матричный протеин (М), который расположен на внутренней оболочке вируса, его функция изучена еще недостаточно;
• нуклеопротеин (N) общий для всех лиссавирусов, он стимули­рует образование комплементсвязывающих антител, дающих перекрестные реакции между вирусами бешенства и родст­венными вирусами;
• транскриптаза (L) — большой протеин;
• фосфопротеин (NS) — малый протеин.

Три последних белка (внутренние протеины) связаны с геномной РНК и образуют активный РНК-комплекс, контролирующий транс­крипцию и репликацию вируса. Вирус бешенства и родственные ему лиссавирусы имеют сходную структуру генома. В антигенном отношении вирус бешенства однороден. Однако между штаммами, выделенными от различных животных в различ­ных регионах, существуют некоторые биологические различия, поз­воляющие проводить более глубоко эпидемиологический анализ. Но это не влияет на стандартные методы диагностики, хотя реакция на вакцинацию может отличаться по ее эффективности. Штаммы, выде­ленные в различных регионах, могут различаться по вирулентности: так, вирусы, выделенные в Западной Европе и Африке, менее виру­лентны, чем штаммы из Восточной Европы и Пакистана (объясняют это многократными пассажами через волка и шакала).

Проникновение вируса в клетку после заражения происходит пу­тем адсорбционного эндоцитоза. Репликативный цикл осуществля­ется в цитоплазме зараженной клетки.

Вирус тропен к клеткам ЦНС, особенно активно его репликация идет в нейронах головного мозга, клетках волокон Пуркинье, слюн­ных железах. Для выделения вируса наиболее пригодно внутримозго­вое заражение лабораторных животных (мышей, кроликов). Однако вирус может быть адаптирован к первичным и перевиваемым культу­рам клеток, куриным и утиным эмбрионам, диплоидной культуре кле­ток человека, клеткам почек эмбрионов свиней, овец, хомяков и др.

Вирус инактивируется при нагревании: при 50 °С гибнет через 30—40 мин, при 100 °С — почти моментально. Значительно лучше он переносит низкие температуры: при температуре —70 °С вирус сохраняет жизнеспособность и вирулентность в течение несколь­ких лет. Губительно действуют на вирус солнечные лучи, спирт, сулема, основания и кислоты (pH < 3 или > 11), формалин. Медлен­ное высушивание ослабляет вирус, быстрое — консервирует, сохра­няет его патогенные свойства. Вирус, полученный от больных животных, получил название «ди­кий вирус» в отличие от вируса, полученного Л. Пастером в резуль­тате многократных (100) пассажей дикого вируса через мозг кроли­ков («фиксированный вирус — virus fixe»).

Фиксированный вирус имеет следующие отличия от дикого:

• короткий стабильный инкубационный период (7 дней);
• заражающая доза значительно меньше, чем дикого (в 20—30 раз);
• в мозге отсутствуют тельца Бабеша — Негри;
• вирус не появляется в слюне;
• резко снижена инфекциозность (животные могут заболеть толь­ко при введении вируса под твердую мозговую оболочку);
• иммуногенность сохранена (при введении под кожу быстро появляются защитные антитела в высоких титрах).

Благодаря всем этим свойствам фиксированный вирус использу­ют для приготовления антирабических вакцин.

Как уже говорилось, в род Lyssavirus входят, кроме вируса бе­шенства, еще 6 патогенных для человека лиссаподобных вирусов — Mokola, Kotonkan, Lagos bat (выделены впервые в Нигерии), Duven- hage (Южная Африка), Obodhiang (Судан), European bat lyssavirus (Германия, Дания, Россия и др.). Они привлекают внимание исследователей как из-за общности основных свойств с вирусом бешенства (размеры, форма, структу­ра, молекулярная масса и тип РНК, способ репродукции, наличие общего группового антигена), так и из-за способности вызывать у позвоночных энцефалиты, которые по клиническому течению мо­гут иногда напоминать бешенство и даже заканчиваться летально. Роль других вирусов, относящихся к роду лиссавирусов, в патоло­гии человека не доказана. Лиссаподобные вирусы изучены недоста­точно, классификация их требует совершенствования, а связь с па­тологией человека нуждается в уточнении.

Эпидемиология.

Источник бешенства в природе — дикие и домаш­ние млекопитающие. Эпидемиологи выделяют 2 типа бешенства.

1. Дикое бешенство, при котором основным источником являют­ся дикие животные. Причем в различных регионах земного шара особые экологические условия сформировали и свои особенности очагов бешенства, в которых ведущая роль как резервуаров инфек­ции принадлежит разным животным. Так, в США основной резер­вуар дикого бешенства — скунсы, в Иране — волки, в нашем реги­оне — лисы, в Заполярье — песцы и т. д. В Южной Америке веду­щая роль в распространении болезни принадлежит летучим мышам- вампирам, причем клиника передаваемого ими бешенства отличает­ся от бешенства, которое передается другими дикими и домашними животными (см. далее). Бешенство могут передавать и другие виды летучих мышей, в том числе насекомоядные.

2. Городское бешенство. Основной источник этого бешенства — собаки (до 90 %), но могут быть также кошки, сельскохозяйственные животные (коровы, лошади, свиньи). Возможна циркуляция вируса между дикими и домашними животными: больные дикие животные теряют чувство страха перед человеком, забегают в села, на окраи­ны городов, набрасываются на всех, кто попадается на их пути. Так формируются очаги смешанного характера (природно-антропургические).

К вирусу бешенства чувствительны все млекопитающие, хотя степень этой чувствительности различна. Полагают, что у мелких грызунов (мыши полевые, мыши летучие) возможно абортивное или бессимптомное течение заболевания с последующим длитель­ным носительством вируса. Имеются наблюдения, что эпизоотии бешенства у лисиц возникают после нашествия грызунов.

У человека не каждое заражение заканчивается развитием забо­левания, т. е. человек относительно резистентен к этой инфекции —- заболевают примерно 15—30 % пострадавших, но каждый заболев­ший умирает. В значительной степени вероятность развития заболе­вания определяется локализацией укуса и дозой вируса, попавшего в организм.

Основной путь заражения — раневой (он реализуется в 90—95 % случаев); вирус в большом количестве содержится в слюне заражен­ных животных, появляясь в ней за 7—10 дней до развития типичных клинических проявлений болезни. Учитывая агрессивность, харак­терную для больных животных, вероятность быть укушенными и инфицированными при встрече с ними здоровых животных и чело­века достаточно велика. Заражение может произойти и при ослюнении больным животным кожи, если на ней были трещины, ссадины, раны. Для человека очень опасна встреча с бешеным волком, кото­рый наносит множественные глубокие раны (укусы). Наиболее опасно попадание вируса в глаз, затем (по степени риска) — в голо­ву, лицо. Одежда предохраняет от ослюнения, поэтому укусы, нане­сенные через нее, менее опасны.

Скорее как необычные, случайные описывают и другие возмож­ные пути заражения. Так, в пещерах, где обитает большое количест­во летучих мышей, возможен аэрогенный путь. Этот же путь может быть реализован в лабораториях при работе с инфицированным ма­териалом без должной осторожности. Зарегистрированы случаи смерти от бешенства людей, которым была пересажена роговица человека, погибшего от прижизненно нераспознанного бешенства. Возможность заражения алиментарным путем весьма сомнительна, поскольку кислотность желудочного сока — мощный противовирус­ный барьер. Дискутируется возможность передачи вируса некото­рыми эктопаразитами, в организме которых были обнаружены ви­русы бешенства. Кровь представляет меньшую опасность. Это доказали Е. Р. Roux и Ch.-E. Chamberland (ученики Л. Пастера), которые не смогли вы­звать бешенство у здоровой собаки, переливая ей кровь больной, Не удавалось вызвать бешенство в опытах на животных с перекре­стным кровообращением, когда одно из них заражали бешенством, Вероятно, вирус не проникает и через плаценту — известны случаи, когда женщины, больные бешенством, рожали здоровых детей.

Болеют чаще жители сельской местности (особенности профес­сиональной деятельности, близость к дикой природе); примерно в 75 % случаев заболевают мужчины. Некоторый подъем заболеваемости среди диких и домашних жи­вотных (а следовательно, и людей) наблюдается весной, в период наибольшей физиологической их активности, но при наличии сфор­мировавшегося антропургического или дикого очага случаи заболе­вания бешенством регистрируются в течение всего года.

Классификация.

При бешенстве не указывают степень тяжести заболевания, поскольку тяжелое течение подразумевается само со­бой — все случаи бешенства пока заканчиваются летально.

С учетом особенностей течения заболевания выделяют 2 основ­ные клинические формы бешенства:

• гидрофобическая (буйное бешенство);
• паралитическая (тихое бешенство).

С учетом остроты процесса выделяют:

• острейшее бешенство (от момента появления первых симпто­мов до смерти проходит несколько часов). Но нужно очень острож­но ставить такой диагноз, т. к. может быть не вполне качественно собран анамнез;
• обычное (длительность до 3—5 дней);
• затяжное (длительность до 8—15 сут), Такое течение может быть при активном лечении в реанимации,

Примерная формулировка диагноза. 1. Бешенство (городской тип), гидрофобическая форма.

2. Паралитическая форма бешенства (дикое бешенство).

При поступлении больного следует указывать, в какой период бе­шенства он поступил в стационар.

Патогенез. Вирус проникает через поврежденную кожу в мышеч­ную и соединительную ткань. В клетках исчерченных мышц, в обла­сти нейромышечных и нейросухожильных периферических нервов происходит первичная репликация и сохранение его. В этот период никакие защитные иммунологические реакции против вируса еще не срабатывают. Вирус в латентном состоянии может сохраняться длительное время (иногда месяцы), а затем, проникнув в перинев­ральное пространство афферентных периферических нервов, по их аксонам начинает продвигаться в ЦНС со скоростью 3 мм/ч. Такая локализация вируса в периневральных пространствах на этапе его продвижения к ЦНС по предложению румынского ученого С. Николау получила название «септиневрит».

В отношении вероятных путей продвижения вируса единого мне­ния нет: признавая ведущий путь по аксоплазме периферического нерва, не исключают возможность гематогенного и лимфогенного проникновения его в ЦНС. В качестве доказательства приводится тот факт, что антитела против вируса бешенства появляются как в ликворе, так и в крови, причем в крови раньше, чем в ликворе (7-й и 14-й дни после появления первых симптомов болезни соответст­венно).

Достигнув ЦНС, вирусы активно внедряются в нервные клетки се­рого вещества головного мозга, клетки спинного мозга, подкорковых узлов и других отделов; дальнейшее распространение в ЦНС идет от клетки к клетке; в это время вирусы появляются и в ликворе.

В пораженных нервных клетках возникают дегенеративные из­менения; в результате взаимодействия вируса с пораженной клеткой в ней появляются специфические для бешенства включения в виде мелких округлых образований, не содержащих вирусную РНК, но имеющих в своем составе некоторые антигены возбудителя (тельца Бабеша — Негри). Наиболее многочисленны они в пирамидальных клетках гиппокампа, клетках Пуркинье мозжечка, продолговатого мозга, стенках III желудочка. В мозге (головном и спинном) в зоне по­ражения выявляются также периневральная и периваскулярная кле­точная мононуклеарная инфильтрация, разрастание клеток глии («узелки бешенства»), В ткани мозга постепенно развиваются нару­шение кровообращения и отек. Имеются данные, свидетельствую­щие о том, что при буйном бешенстве поражается преимущественно средний и продолговатый мозг, при паралитическом — спинной.

Процесс размножения вируса в клетках ЦНС сопровождается теперь уже центробежным движением вирусов по эфферентным волокнам периферических нервов, включая автономную (вегетатив­ную) нервную систему, в результате чего он попадает практически во все органы и ткани, особенно в большом количестве накаплива­ясь в слюнных и слезных железах, роговице. Этот процесс диссе- минации и накопления вируса на периферии идет весьма активно, в результате чего в слюне он в больших количествах появляется налезни, обусловленные поражением ЦНС. При бешенстве развивается специфический рабический энцефа­лит в сочетании с дисфункцией ствола мозга и поражением вегета­тивной нервной системы. В результате проникновения вируса во внутренние органы и расстройства их иннервации нарушается функ­ция этих органов. На всех этапах, начиная с периода предвестников, выявляются метаболические нарушения. Они обусловлены гипервен­тиляцией и респираторным алкалозом в период предвестников, гипо­ксией и нарушением водно-электролитного баланса в разгар болезни на фоне гипертермии, гиперсаливации, гипергидроза.

Смерть больных наступает на фоне прогрессирующего специфи­ческого рабического энцефаломиелита вследствие асфиксии или тя­желых кардиоваскулярных расстройств.

Посмертные изменения обнаруживаются кроме ЦНС в перифе­рических нервах и ганглиях, преимущественно в месте внедрения вируса (распад миелиновых оболочек, лимфоидные инфильтраты), в сердечной мышце (интестинальный миокардит на фоне клеточной инфильтрации), в слюнных, слезных железах, мозговом слое надпо­чечников, поджелудочной железе. Отек и полнокровие, а иногда и мелкие геморрагии выявляются в легких, на слизистой оболочке желудка. Эти изменения тем отчетливее выражены, чем длительнее протекает болезнь. Обычно она очень быстротечна — финал насту­пает на 5—7-й день, а часто и раньше.

Бешенство — заболевание, которое пока практически всегда у человека заканчивается смертью, существуют лишь несколько со­общений о случаях выздоровления, но и они подвергаются сомне­нию. У животных (в частности, у летучих мышей) возможно латент­ное течение инфекции, описаны единичные подобные случаи у со­бак. Возможность длительного инкубационного периода (несколько месяцев и даже лет) позволяет некоторым исследователям относить бешенство к медленным инфекциям.

Сообщается об отдельных случаях выявления антирабических анти­тел у людей, которые никогда не прививались против бешенства, тем не менее возможность латентной инфекции у человека не доказана.

Вопрос о роли защитных антител заслуживает особого внимания. В обычных условиях смерть больного наступает раньше, чем в кро­ви и тем более в ликворе появятся защитные антитела (главным об­разом вируснейтрализующие). Таким образом, свою функцию они выполнить не успевают. Вирус бешенства стимулирует также интерферонобразование, но и это не предотвращает смерть.

 

3,701 просмотров всего, 1 просмотров сегодня