Рожа — это острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии,вызываемое микроорганизмами стрептококками характеризующееся четко ограниченным воспалением определенного участка кожи, интоксикацией и лихорадкой.
Лат. — erysipelas.
Англ. — erysipelas.
Краткие исторические сведения.
Описания клиники рожи встречаются еще в древнеиндусских рукописях, в трудах Гиппократа и Галена. Существовали самые разные теории происхождения этой болезни — миазмов, эмоциональных факторов и даже нравов. Велись споры в отношении заразности рожи. Впервые такое предположение высказал еще в XVIII в. J. Hunter, сторонником этой гипотезы был и Н. И. Пирогов (60-е годы XIX в.), видевший немало случаев рожи, возникавшей в госпиталях у раненых.
В 1874 г. В. В. Лукомский обнаружил мелкие микроорганизмы (микрококки) в коже и лимфатических сосудах больных рожей, доказав таким образом инфекционную природу заболевания. Однако в чистой культуре возбудитель был выделен лишь 8 лет спустя (A. Fehleisen, 1882). Последующие исследования, проведенные в разных странах, подтвердили связь рожи с микрококками (стрептококками). В России этому были посвящены, в частности, работы А. Д. Павловского, В. К. Высоковича, И. И. Мечникова и др.
Актуальность. Рожа не относится к числу опасных или смертельных заболеваний, она не подлежит обязательной регистрации, поэтому официальная статистика, позволяющая судить о распространенности этого заболевания, отсутствует. Но рожа относится к заболеваниям, которые часто дают рецидивы, а отсюда — повторные случаи временной утраты трудоспособности. Формирующийся при рецидивах рожи лимфостаз может быть причиной косметических дефектов (при локализации рожи на лице) и даже инвалидизации (если формируется слоновость при локализации рожи на нижних конечностях). Повреждения на коже, образующиеся при роже, в сочетании с лимфостазом и местным нарушением кровообращения могут служить воротами для внедрения гноеродной флоры, последующего развития местных абсцессов, флегмон или даже генерализованного процесса (сепсиса). Поэтому особое значение приобретает своевременное распознавание этого заболевания, правильное лечение, позволяющее избавить больного от осложнений и рецидивов.
Этиология.
Возбудитель рожи — преимущественно [3-гемолитический стрептококк группы А. Однако считают, что причиной могут быть и стрептококки, относящиеся к другим группам, хотя и значительно реже.
Стрептококки (от греч. streptos — цепочка, coccus — зерно) — грамположительные микроорганизмы, имеющие размеры 0,6—1 мкм, преимущественно округлую форму, растущие в виде цепочки (отсюда их название). Это преимущественно факультативные анаэробы, они хорошо растут на сахарном бульоне и кровяном агаре, оптимум роста — температура + 37° С, pH 7,2—7,6. Стрептококки устойчивы к низким температурам, но плохо переносят нагревание. Патогенные штаммы образуют капсулу, которая защищает возбудителей, проникших в организм человека, от фагоцитоза, так как белки капсулы аналогичны составу тканей человека и не распознаются фагоцитами.
Существуют различные классификации стрептококков, но наибольшее практическое значение имеют 2 из них:
- В основу положено отношение стрептококков к эритроцитам (наличие или отсутствие гемолитических свойств, характер роста на кровяном агаре); по этому признаку выделяют а- и (3-гемолитические стрептококки и у-стрептококки негемолитические.
- Серологическая классификация, основанная на особенностях структуры полисахаридных антигенов, локализованных в клеточной стенке стрептококка. По этому антигену все стрептококки разделены на 20 серологических групп (А — V), патологию у человека вызывают стрептококки групп А, В, D, в меньшей степени— другие (С, F, G).
Стрептококки не относятся к числу возбудителей, которые способны вызывать строго определенную болезнь (как, например, менингококк, брюшнотифозная палочка и т. д.), В зависимости от многих факторов (реактивности организма, локализации процесса, наличия или отсутствия сенсибилизации к стрептококку и др.) они могут быть причиной развития рожи, ангины, сепсиса, пневмонии, скарлатины, менингита, флегмоны и многих других заболеваний.
Основной фактор патогенности стрептококков группы А (в меньшей степени — стрептококков С и G) — белок М, расположенный на поверхности клеточной стенки. Он обладает адгезивными свойствами, способностью угнетать фагоцитоз; антитела против этого белка обладают протективными свойствами. Однако белок М отличается по своим антигенным свойствам у различных штаммов (у стрептококков группы А таких штаммов более 100), поэтому антибактериальный иммунитет, формирующийся после перенесенного заболевания, не защищает от заражения другими серотипами стрептококка.
В развитии патологического процесса принимают участие также такие факторы, как гемолизины (обладают гемолитическим и цитотоксическим действием), гиалуронидаза (способствует инвазии стрептококков), протеазы (разрушают белковые структуры) и т. д. Особого внимания заслуживает наличие у стрептококков аллергенных свойств, сенсибилизирующих организм, в котором они вызывают патологический процесс.
Стрептококки высокочувствительны ко многим антибиотикам (прежде всего к пенициллину), но на фоне нерациональной терапии или при длительном течении инфекции способны образовывать резистентные к антибиотикам L-формы.
Эпидемиология.
Источник стрептококковой инфекции — больной (ангиной, скарлатиной, рожей и другими стрептококковыми заболеваниями) или носитель, в организме которого стрептококк может длительно сохраняться (чаще на миндалинах).
Передача стрептококка может происходить различными путями — при инфицировании ран, ссадин материалом, содержащим стрептококк, воздушно-капельным путем при наличии у больного стрептококка в дыхательных путях, ротоглотке, при бытовых контактах. Во всех этих случаях речь идет о передаче стрептококка как возбудителя. Человек, больной рожей, может инфицировать другого, общавшегося с ним, стрептококком, а вот в какой форме это инфицирование проявится и проявится ли вообще, зависит от множества различных факторов.
Рожа встречается в виде спорадических случаев. Чаще болеют люди старше 50 лет. Сезонность существенного значения не имеет. От человека к человеку рожа не передается.
Классификация. При описании клинических форм рожи учитываются многие факторы.
В зависимости от сроков появления рожи, длительности и особенностей ее течения выделяют такие клинические формы:
- первичную (заболевание возникает у человека, который никогда прежде рожей не болел);
- рецидивирующую (процесс возникает на одном и том же месте в ближайшие месяцы или даже годы после первичной рожи или после очередного рецидива);
- повторную (заболевание возникает через 2 года и позже после первого эпизода болезни, обычно с другой локализацией).
По распространенности процесса рожа бывает:
- локализованной (при этом процесс носит строго ограниченный характер);
- распространенной (мигрирующей);
- метастатической (на фоне возникшего очага рожи или в ближайшие сроки формируются новые очаги с другой локализацией в результате лимфогенной или гематогенной диссемина- ции процесса).
По характеру возникающих в зоне поражения изменений выделяют формы:
- эритематозную;
- эритематозно-геморрагическую;
- эритематозно-буллезную;
- буллезно-геморрагическую;
- флегмонозную;
- некротическую.
Последние две клинические формы часто описывают как осложнения рожи.
С учетом степени тяжести течение рожи бывает:
- легкое;
- средней тяжести;
- тяжелое.
Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует отражать все классификационные признаки рожи: давность и кратность болезни (первичная, рецидивирующая, повторная), локализацию процесса, его характер, тяжесть течения.
- Первичная локализованная рожа лица, эритематозно-буллезная форма, течение средней тяжести.
- Рецидивирующая распространенная рожа левой голени, буллезно-геморрагическая форма, тяжелое течение. Слоновость левой нижней конечности.
Патогенез. Чтобы возникла рожа, недостаточно инфицирования стрептококком, обязательным условием является предшествовавшая сенсибилизация к стрептококковым антигенам, которая наступает в результате повторных инфицирований или активации эндогенной инфекции.
Сенсибилизация может быть обусловлена наличием поблизости активного или дремлющего очага инфекции (например, повреждения межпальцевых участков на ногах у лиц, страдающих эпидермофитией, способствуют возникновению рожи голени, при хроническом гайморите, отите возможно возникновение рожи лица). Предрасполагают к возникновению рожи различные факторы, которые приводят к нарушению лимфо- и гемоциркуляции в определенной зоне, например операции (так, оперативное вмешательство на молочной железе, конечностях способствует возникновению местных циркуляторных нарушений и создает условия для возникновения рожи).
Таким образом, для того, чтобы у человека возникла рожа, необходимо множество условий: наличие стрептококка, предшествующая сенсибилизация определенного участка кожи к стрептококку (нередко с местным нарушением гемодинамики, лимфостазом), провоцирующий фактор.
Первичная и повторная рожа чаще всего бывает следствием экзогенного инфицирования. При этом на сенсибилизированную поврежденную кожу попадает стрептококк. На фоне сенсибилизации и снижения местной и общей резистентности организма (а причиной этого могут быть перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания, операции, стрессы и т. д.) начинается активное размножение стрептококков с выделением ими различных факторов патогенности (гиалуронидазы, протеиназ и т. д.) и метаболитов, усиливающих местную воспалительную реакцию. В зоне размножения стрептококков (главным образом в коже, в меньшей степени — в подкожной клетчатке) на фоне выраженной гистаминемии возникают отек, гиперемия, инфильтрация тканей лейкоцитами и эритроцитами. Лимфатические сосуды переполняются экссудатом, содержащим стрептококки, лимфоциты, моноциты, в процесс вовлекаются мелкие сосуды кожи (артерии и вены), в результате происходит повышение их проницаемости, проникновение фибрина в окружающие ткани. Местное нарушение лимфо- и кровообращения приводит к еще большему усилению локального отека. Проникновение биологически активных веществ стрептококков в кровь сопровождается развитием общетоксических реакций. Они же могут оказывать токсическое действие на почки, сердце, ЦНС. При резком снижении реактивности организма за пределы первичного очага могут проникать не только токсические субстанции стрептококков, но и сами возбудители, формируя вторичные очаги поражения.
Уже в ближайшее время в центре очага воспаления стрептококки погибают, но, распространяясь по лимфатическим путям (преимущественно) к периферии, они формируют четко очерченную зону воспаления. Характер и выраженность местных нарушений’ определяются степенью местной сенсибилизации, состоянием реактивности организма, свойствами стрептококка, попавшего в организм. Поэтому диапазон местных проявлений достаточно велик: от эритемы и отека, характерных для эритематозной формы (при этом ведущие звенья — лимфостаз и повышение проницаемости сосудов), до флегмонозной (с гнойным пропитыванием окружающих тканей) и даже некротической. Именно на периферии этой зоны при недостаточной активности защитных сил организма и сохраняются стрептококки («очаг тлеющей инфекции»), формируя в дальнейшем при определенных условиях рецидивы.
Часто возникающие рецидивы болезни сопровождаются формированием стойкого лимфостаза в зоне поражения. При локализации процесса на нижних конечностях возможно развитие в дальнейшем ложной слоновости конечностей с нарушением их функции. Хронические лимфостазы могут формироваться практически на любом участке, где развивается патологический процесс. При длительно рецидивирующеи роже постепенно происходит нарушение деятельности эндокринной системы (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые нарушения), в основе которой, как полагают, лежит действие микробно-аллергического фактора. У больных при этом недостаточность глюкокортикоидной функции сочетается с повышением минералокорти- коидной, что еще больше усиливает нарушения гомеостаза.
Постепенное очищение зоны воспаления и выздоровление наступают в результате действия фагоцитов. Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется.
Клиника. Инкубационный период при экзогенном заражении — от нескольких часов до нескольких дней (6—7). При активации эндогенной инфекции длительность инкубации установить не удается. Заболевание начинается преимущественно остро, внезапно: появляются озноб, ломота во всем теле, головная и мышечная боль. Уже через несколько часов температура может достигать 39—40 °С. Иногда общетоксическим явлениям предшествуют жжение в зоне будущего воспаления, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Местные изменения нередко возникают одновременно с общетоксическими, они могут в отдельных случаях запаздывать на несколько часов (очень редко больше чем на 24 ч): у больного кроме жжения в пораженном участке появляются болезненность, а затем возникают и типичные для рожи местные изменения на коже — отек, яркая гиперемия с четкими краями. Характер местных изменений является одним из критериев классификационной характеристики рожи.
При эритематозной форме рожи в зоне поражения сначала появляется красное пятно на отечном фоне. Степень отека зависит от структуры окружающих тканей: там, где имеется рыхлая клетчатка (щеки, веки, конечности и т. д.), отек может быть весьма значительным. Красное пятно (зона гиперемии) приобретает все более яркую окраску и, как языки пламени, продвигается в стороны, распространяясь на окружающие здоровые ткани. Такой процесс продолжается обычно 2—4 дня, к этому времени у большинства больных зона поражения бывает уже четко очерчена и имеет характерный вид: на резко отечной коже видна зона яркой гиперемии (иногда с синюшным оттенком), отделенная от здоровой кожи воспалительным валиком; границы зоны поражения имеют нередко фестончатый или зубчатый вид. Поверхность пораженного участка кожи напряжена, болезненна при пальпации, нередко она бывает гладкой и блестящей (глянцевой). Наибольшая болезненность и яркость окраски выражены по периферии поражения. При разрешении процесса сначала бледнеет кожа в центре, затем постепенно спадает отек. Все местные проявления исчезают через 7—10 дней, на месте рожи остаются еще какое-то время небольшая пастозность тканей и шелушение кожи. Иногда бывает пигментация, которая в дальнейшем тоже исчезает без следа. При большой распространенности зоны поражения (20—30 см в диаметре и более) процесс может затягиваться до 2 нед и дольше. При роже может происходить активация герпетической инфекции, нередко у больных появляется herpes labialis. Закономерно увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы (регионарные), но они не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
На фоне интоксикации у больных выявляются признаки токсического поражения сердца: глухость сердечных тонов, тахикардия, возможно даже развитие миокардита. В первые часы заболевания на фоне быстро нарастающей интоксикации возможны коллапсы. Рожа оказывает отягощающее влияние на течение многих хронических заболеваний, особенно на патологию сердечно-сосудистой системы, почек, ЦНС.
Интоксикация с лихорадкой сохраняются в течение всего периода нарастания местных проявлений и начинают уменьшаться с началом обратного развития воспалительного процесса. При эритематозной роже этот период составляет 4—7 дней, полное исчезновение местных проявлений происходит уже на фоне нормальной или субфебрильной температуры.
В период разгара болезни температура бывает ремиттирующая, интермиттирующая и даже постоянная. При легком течении заболевания возможна субфебрильная лихорадка.
Эритематозно-геморрагическая форма от предыдущей отличается тем, что на пораженном участке появляются геморрагии различных размеров. Течение этой формы бывает более длительным (медленнее идет обратное развитие), интоксикация выражена сильнее.
При эритематозно-буллезной форме на отечной гиперемирован- ной поверхности происходит отслойка эпидермиса с образованием под ним пространств, которые заполняются прозрачным содержимым, — образуются буллы. Они появляются чаще сразу (спустя несколько часов после начала заболевания), иногда — через несколько дней. В отдельных случаях буллы бывают крупные (один крупный пузырь занимает почти всю пораженную поверхность), а иногда на пораженной поверхности образуется несколько не сливающихся пузырей. Через несколько дней пузыри спадаются или лопаются, образуется темная корка. После отторжения корки видна эрозирован- ная поверхность, которая подсыхает и заживает, не оставляя рубца. Сроки заживления таких эрозированных поверхностей определяются локализацией булл и их размерами.
При буллезно-геморрагической форме (ей нередко предшествует эритематозно-геморрагическая) содержимое булл — геморрагическое, со значительной примесью фибрина. Корки образуются черного цвета, толстые. Эрозии более глубокие, заживают медленнее.
При флегмонозной (абсцедирующей роже) пузыри содержат гной. Такая форма расценивается как осложненная. Протекает она тяжело, с выраженной интоксикацией. На этом фоне возможно развитие сепсиса. Причиной возникновения такой формы рожи обычно является дополнительное инфицирование пораженных тканей стафилококком.
Некротическая рожа (гангренозная) тоже обычно расценивается как осложнение. Развивается она преимущественно у ослабленных лиц. После отторжения некротизированных участков нередко остаются значительные косметические дефекты.
Локализованная рожа характеризуется появлением на коже ограниченного поражения различного характера. В первые дни эта зона может увеличиваться в размерах («расползаться»), но все равно имеется один четко очерченный пораженный участок.
При распространенной (блуждающей) роже вблизи от основной зоны поражения возникают один или несколько новых очагов воспаления. Они обычно отделены от основного (существуют как бы самостоятельно). Тем не менее о связи их с первичным очагом свидетельствует локализация (один и тот же участок тела) и наличие нежных «мостиков», соединяющих зоны поражения. В этих случаях в лимфатических сосудах, соединяющих пораженные участки, выявляются воспалительные изменения, хотя кожа над ними может быть практически не изменена.
При метастатической роже новые очаги возникают в местах, удаленных от первичного (например, при роже лица очаг возникает на груди). Это бывает чаще при гематогенном распространении стрептококка из первичного очага.
Легкое течение рожи характеризуется кратковременной (2—3 дня) лихорадкой (преимущественно субфебрильной), эритематозным поражением кожи, умеренной или даже незначительной интоксикацией.
При тяжелом течении температура тела достигает 40 °С и более, выражены общетоксические явления (мышечная и головная боль, возможны тошнота, рвота, коллапсы). Местные изменения более значительны (буллезно-геморрагические, флегмонозные) и более обширные. Тяжело протекает мигрирующая рожа и особенно — метастатическая. Клинические формы со среднетяжелым течением занимают промежуточное место между легкими и тяжелыми. Абсолютной корреляции между выраженностью местных изменений и тяжестью течения рожи нет: у пожилых людей, особенно имеющих тяжелую хроническую патологию (ИБС, сахарный диабет и т. д.), даже эритематозная рожа может сопровождаться тяжелыми гемодинамическими расстройствами на фоне интоксикации.
Восстановительный период при тяжелых формах рожи идет медленно; иногда несколько недель и даже месяцев сохраняется астенический синдром.
Заболевание может протекать в виде стертых и абортивных форм, если рано, буквально при появлении первых признаков болезни, начинается активная антибактериальная терапия. Но такие случаи черезвычайно редки.
Рожа может (хотя и редко) возникать на слизистых оболочках (преимущественно слизистая оболочка ротоглотки). При этом на отечном гиперемированном фоне появляются пузыри, которые быстро вскрываются, образуя эрозированную, плохо эпителизирую- щуюся поверхность. Изменения на слизистой оболочке полости рта нередко сочетаются с ангиной (лакунарной, фолликулярной), иногда—с рожей лица. Описываются случаи локализации рожи на слизистых оболочках носа, половых органов.
Осложнения. Наиболее частые осложнения рожи обусловлены инфицированием пораженных участков стафилококками, следствием чего является возникновение абсцессов, флегмон. На этом фоне возможно развитие сепсиса, что значительно утяжеляет течение и ухудшает прогноз. Такие осложнения, как пневмония, гломерулоне- фрит, обычно бывают уже при сепсисе. При роже сепсис чаще обусловлен другой флорой, хотя может быть и стрептококковым. При локализации рожи на нижних конечностях возможны флебиты, тромбофлебиты. На фоне интоксикации у больных могут возникать коллапсы. При частых рецидивах рожи в зоне поражения нарушается лимфообращение, возникают лимфостазы, а в дальнейшем возможно появление слоновости, трофических язв.
Исходы.
Угрозу для жизни представляет рожа у пожилых людей, а также рожа, протекающая с септическими осложнениями (у таких больных возможны летальные исходы). Частые рецидивы с образованием слоновости конечности могут привести к стойкому нарушению ее функции и даже инвалидизации.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. С первых дней болезни выявляют нейтрофильный лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов, анэозинофи- лию. СОЭ увеличена. Красная кровь без особенностей. В период ре- конвалесценции увеличивается число эозинофилов, быстро нормализуется (при отсутствии осложнений), количество лейкоцитов. При рецидивирующей роже возможны не только нормоцитоз, но и небольшая лейкопения, хотя нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом будет обнаруживаться и в этом случае.
Анализ мочи. В период разгара в моче могут появляться белок (лихорадочная альбуминурия) и единичные эритроциты.
Биохимические методы исследования. В острый период у большинства больных выявляются признаки гиперкоагуляции.
Специфическая диагностика. В большинстве случаев клиническая картина настолько четкая, что в использовании специфических методов диагностики необходимости не возникает.
В сомнительных случаях стрептококк может быть выделен из зоны поражения (буллы, эрозии) при посеве материала на сахарный бульон или кровяной агар. Однако даже при явной роже в зоне поражения возбудитель обнаружить не всегда удается, что не исключает рожу. Целесообразно делать посевы крови, если возникает подозрение на развитие сепсиса.
Существуют методы, позволяющие диагностировать стрептококковую инфекцию на основании обнаружения в исследуемом материале стрептококковых полисахаридных антигенов (имеются коммерческие тест-системы).
Стрептококковая инфекция может быть диагностирована серологическими методами (реакция коагглютинации и латексагглютина- ции). Сложность может возникнуть при интерпретации полученных данных, так как стрептококки на слизистых оболочках дыхательных путей и кишечника, на коже могут обнаруживаться и у совершенно здорового человека.
Критерии диагноза. Поскольку рожа — диагноз прежде всего клинический, необходимо особенно внимательно расспрашивать и осматривать больного, отыскивая признаки, позволяющие верифицировать этот диагноз:
- предшествующее повреждение (ссадина, царапина) в зоне последующего развития воспалительного процесса (особенно при первичной роже);
- острое внезапное начало с выраженных общетоксических реакций;
- появление в ближайшие часы характерных изменений в зоне поражения: отек, яркая гиперемия, четко отграниченная от здоровой кожи воспалительным валиком, боль отчетливее выражена по периферии воспаления;
- регионарный лимфаденит;
- нейтрофильный лейкоцитоз.
Рецидивирующая рожа обычно легко распознается, так как больной указывает на аналогичный эпизод болезни с той же локализацией, наблюдавшийся в прошлом.
Дифференциальный диагноз. Прежде всего рожу приходится дифференцировать с эризипелоидом (свиной рожей) — зоонозным заболеванием, для которого тоже характерно появление на коже участков воспаления в виде отека и гиперемии с четкими краями.
Основные отличия эризипелоида:
- заболевание носит преимущественно профессиональный характер (болеют животноводы, ветеринары, рыбаки, охотники и т. д.);
- процесс локализуется преимущественно на коже кистей рук и пальцевых фаланг;
- возникают небольшие очаги воспаления, иногда множественные;
- болезненность в зоне поражения незначительная, больше выражен кожный зуд;
- интоксикация незначительная или отсутствует.
Поскольку при роже поражается поверхностный слой кожи, дифференциальный диагноз следует проводить с различными дерматитами (аллергическим, контактным).
При аллергическом дерматите:
- нередко имеется соответствующий аллергологический анамнез;
- чаще поражения симметричны;
- четкой границы между зоной гиперемии и здоровой кожей нет;
- в зоне поражения возникает кожный зуд, а не боль;
- отсутствует выраженный общеинтоксикационный синдром;
- нет регионарного лимфаденита.
Контактный дерматит:
—- возникает как местная реакция на различные экзогенные факторы (крем, мази и т. д.);
- в месте действия повреждающего фактора появляются жжение, зуд;
- зона гиперемии постепенно переходит в здоровую кожу;
- явления воспаления относительно быстро проходят после прекращения действия агентов, вызвавших заболевание;
- отсутствует регионарный лимфаденит;
- изменения в формуле крови отсутствуют.
Нередко за рожу принимают экзему из-за таких общих проявлений, как гиперемия, наклонность к рецидивирующему течению. Основные отличия экземы:
- связь заболевания с функциональными нарушениями нервной системы (чаще обострение наступает на фоне стрессов, эмоциональной нестабильности и т. д.);
- общетоксические явления отсутствуют;
- в зоне поражения на фоне гиперемии выявляются полиморфные элементы высыпаний (чаще мелкие везикулы), расположенные на нерезко отечной коже;
- зона поражения переходит в здоровую кожу без четкой границы;
- выражен кожный зуд в зоне поражений.
За рожу могут быть приняты поражения кожи гнойного характера (пиодермия, абсцесс, карбункул, флегмона).
При пиодермии (чаще причиной бывают стафилококки, реже — стрептококки):
- образуются множественные мелкие гнойники, окруженные зоной гиперемии; если таких рядом расположенных пораженных участков много, может сложиться впечатление о наличии диффузной гиперемии;
- поражаются волосяные фолликулы;
- отсутствуют общетоксические явления;
- заболевание может протекать длительно, в течение многих недель и даже месяцев.
Фурункул характеризуется:
- появлением локальной болезненности;
- по мере формирования гнойника появляется умеренная гиперемия в зоне воспаления, наиболее яркая в центре, постепенно переходящая в здоровую кожу;
- наиболее резко болезненность выражена в центре, в месте локализации гнойника;
- при вскрытии фурункула выделяется густой, сливкообразный гной, все местные явления после этого быстро стихают;
- при одиночном фурункуле общетоксические явления выражены незначительно или даже отсутствуют.
Для карбункула характерны симптомы, свойственные фурункулу. Но более обширная зона распространения (воспаление проникает в подкожную клетчатку), формирует более выраженную местную реакцию (в виде гнойника с флюктуацией в центре). Может затруднить диагностику появление общеинтоксикационного синдрома и регионарного лимфаденита. Тем большее диагностическое значение приобретают местные проявления.
Как и рожа, внезапно, с общетоксических проявлений может начинаться тромбоз глубоких вен с последующим появлением в зоне поражения отека и гиперемии. Отличия тромбоза:
- отек умеренный, не имеет резкой отграниченности;
- гиперемия неяркая, иногда с синюшным оттенком, наиболее заметная в центре поражения и без четкой границы переходящая в здоровые ткани;
- иногда удается пропальпировать в глубине зоны поражения уплотненные, затромбированные сосуды;
- наиболее выражена боль в центре зоны поражения.
С выраженных общетоксических явлений и боли в зоне поражения еще до появления высыпаний может начинаться опоясывающий лишай. Его отличают:
- расположение зоны поражения по ходу нервных стволов;
- появление множественных мелких пузырьков с серозным содержимым в зоне поражения;
- резкая локальная болезненность, часто не коррелирующая с выраженностью местных изменений;
- более длительное, упорное течение;
- отсутствие эффекта от антибактериальной терапии;
- отсутствие лейкоцитоза.
Отеком и гиперемией пораженных участков кожи сопровождается простой герпес. При обширной зоне поражения он, как и рожа, может сопровождаться общетоксическими явлениями. Его особенности: —- обычно возникает на фоне каких-либо других заболеваний, сопровождающихся снижением реактивности (пневмония, сепсис, малярия и др.);
- общетоксические проявления нерезко выражены, а иногда могут отсутствовать (если они не обусловлены другой патологией — пневмонией, сепсисом и т. д.);
- наиболее частая локализация — вокруг рта, на крыльях носа;
- пораженные участки кожи умеренно отечны, сыпь (везикулезная, а затем пустулезная) расположена в виде мелких изолированных элементов, которые могут сливаться, образуя многокамерный пузырь.
Кожная форма сибирской язвы начинается обычно более постепенно. Ее особенности:
- часто первый клинический симптом — красноватая папула, проходящая в последующем определенные стадии развития с формированием зоны некроза и образованием глубокой язвы с черным струпом;
- одним из первых проявлений может быть обширный, но безболезненный отек;
- в содержимом некротизированных участков обнаруживают сибиреязвенные бациллы.
Системной красной волчанке (СКВ) с локализацией местного процесса на лице сходство с рожей придают такие признаки, как интоксикация, местный отек и гиперемия. Ее отличают:
- более постепенное начало;
- эритема в виде бабочки;
- наличие симметричных высыпаний на других участках;
- длительно сохраняющийся общеинтоксикационный синдром;
- «летучая» боль в суставах;
- наличие волчаночных клеток в крови.
Лечение. Больные рожей для окружающих не опасны. Госпитализации подлежат лишь лица с тяжелыми и осложненными формами, а также с тяжелой соматической патологией, так как прогнозировать течение рожи у них невозможно.
Режим определяется тяжестью состояния больного и локализацией процесса.
В соблюдении специальной диеты необходимости нет.
Этиотропное лечение. При роже антибактериальная терапия — обязательный и ведущий компонент всех лечебных мероприятий. Наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда (бен- зилпенициллин до 6 000 000 ЕД в сутки), оксациллин (внутримышечно до 2—4 г в сутки), можно назначать ампиокс (внутримышечно до 4 г в сутки). При непереносимости пенициллина можно назначать антибиотики-макролиды.
Можно встретить рекомендации, где предлагают назначать комбинации антибиотиков, но сейчас такой метод лечения стараются не использовать, предпочтительнее назначение одного, но, если возможно, в максимальной дозе. При возникновении рецидива не стоит начинать лечение тем препаратом, который использовался ранее.
Патогенетическое лечение. При выраженном местном отеке иногда назначают нестероидные противовоспалительные препараты (реопирин, бутадион), десенсибилизирующие средства (диазолин, та- вегил и др.). При рецидивирующей роже этого может оказаться недостаточно, в связи с чем на фоне продолжающейся антибактериальной терапии назначают глюкокортикоиды (дозы и длительность курса индивидуальные, но их длительно — более 5—7 дней — давать не следует). К назначению их следует всегда подходить достаточно осторожно, помня о характере действия на иммунную систему.
При эритематозной форме рожи местно можно применять УФО (на зону поражения и окружающие ткани); при наличии дефектов (спавшиеся пузыри, поверхностные эрозии) — назначать аппликации с раствором этакридина лактата (1:1000), фурацилина (1:5000), соком каланхое (в равном количестве с раствором новокаина), антибиотики с раствором димексида.
Объем и характер дезинтоксикационной терапии определяется степенью токсических проявлений.
Порядок выписки из стационара. Реконвалесценты выписываются после нормализации температуры и исчезновения проявлений токсикоза. Полное исчезновение местных проявлений не является обязательным условием, хотя желательно дождаться эпителизации эрозированной поверхности, чтобы избежать ее инфицирования.
Сроки выписки на работу определяются локализацией рожи и связанной с этим степенью потери трудоспособности.
Наблюдение за реконвалесцентами осуществляет при необходимости участковый врач, при наличии гнойно-септических осложнений — совместно с хирургом.
Профилактика. Главное — предупреждение микротравм, обработка их немедленно дезинфицирующими средствами. Людям, страдающим рецидивирующей рожей, следует избегать переохлаждений, простудных заболеваний, при их возникновении нужно рано начинать антибактериальную терапию.
Предложена методика бициллинопрофилактики для лиц, страдающих рецидивирующей рожей. Но она весьма нагрузочна, целесообразность ее признается не всеми.
1,846 просмотров всего, 1 просмотров сегодня