Рожа — это острое инфекционное заболевание стрепто­кокковой этиологии,вызываемое микроорганизмами стрептококка­ми характеризующееся четко ограни­ченным воспалением определенного участка кожи, инток­сикацией и лихорадкой.

Лат. — erysipelas.

Англ. — erysipelas.

Краткие исторические сведения.

Описания клиники рожи встре­чаются еще в древнеиндусских рукописях, в трудах Гиппократа и Галена. Существовали самые разные теории происхождения этой болезни — миазмов, эмоциональных факторов и даже нравов. Ве­лись споры в отношении заразности рожи. Впервые такое предпо­ложение высказал еще в XVIII в. J. Hunter, сторонником этой гипо­тезы был и Н. И. Пирогов (60-е годы XIX в.), видевший немало слу­чаев рожи, возникавшей в госпиталях у раненых.

В 1874 г. В. В. Лукомский обнаружил мелкие микроорганизмы (микрококки) в коже и лимфатических сосудах больных рожей, до­казав таким образом инфекционную природу заболевания. Однако в чистой культуре возбудитель был выделен лишь 8 лет спустя (A. Fehleisen, 1882). Последующие исследования, проведенные в раз­ных странах, подтвердили связь рожи с микрококками (стрептококка­ми). В России этому были посвящены, в частности, работы А. Д. Пав­ловского, В. К. Высоковича, И. И. Мечникова и др.

Актуальность. Рожа не относится к числу опасных или смертель­ных заболеваний, она не подлежит обязательной регистрации, поэто­му официальная статистика, позволяющая судить о распространен­ности этого заболевания, отсутствует. Но рожа относится к заболе­ваниям, которые часто дают рецидивы, а отсюда — повторные случаи временной утраты трудоспособности. Формирующийся при рециди­вах рожи лимфостаз может быть причиной косметических дефектов (при локализации рожи на лице) и даже инвалидизации (если фор­мируется слоновость при локализации рожи на нижних конечнос­тях). Повреждения на коже, образующиеся при роже, в сочетании с лимфостазом и местным нарушением кровообращения могут слу­жить воротами для внедрения гноеродной флоры, последующего развития местных абсцессов, флегмон или даже генерализованного процесса (сепсиса). Поэтому особое значение приобретает своевре­менное распознавание этого заболевания, правильное лечение, поз­воляющее избавить больного от осложнений и рецидивов.

Этиология.

Возбудитель рожи — преимущественно [3-гемолитический стрептококк группы А. Однако считают, что причиной могут быть и стрептококки, относящиеся к другим группам, хотя и значительно реже.

Стрептококки (от греч. streptos — цепочка, coccus — зерно) — грамположительные микроорганизмы, имеющие размеры 0,6—1 мкм, преимущественно округлую форму, растущие в виде цепочки (от­сюда их название). Это преимущественно факультативные анаэробы, они хорошо растут на сахарном бульоне и кровяном агаре, оптимум роста — температура + 37° С, pH 7,2—7,6. Стрептококки устойчивы к низким температурам, но плохо переносят нагревание. Патогенные штаммы образуют капсулу, которая защищает возбудителей, проник­ших в организм человека, от фагоцитоза, так как белки капсулы ана­логичны составу тканей человека и не распознаются фагоцитами.

Существуют различные классификации стрептококков, но наи­большее практическое значение имеют 2 из них:

1. В основу положено отношение стрептококков к эритроцитам (наличие или отсутствие гемолитических свойств, характер роста на кровяном агаре); по этому признаку выделяют а- и (3-гемолитические стрептококки и у-стрептококки негемолити­ческие.
2. Серологическая классификация, основанная на особенностях структуры полисахаридных антигенов, локализованных в кле­точной стенке стрептококка. По этому антигену все стрептокок­ки разделены на 20 серологических групп (А — V), патологию у человека вызывают стрептококки групп А, В, D, в меньшей сте­пени— другие (С, F, G).

Стрептококки не относятся к числу возбудителей, которые спо­собны вызывать строго определенную болезнь (как, например, ме­нингококк, брюшнотифозная палочка и т. д.), В зависимости от многих факторов (реактивности организма, локализации процесса, наличия или отсутствия сенсибилизации к стрептококку и др.) они могут быть причиной развития рожи, ангины, сепсиса, пневмонии, скарлатины, менингита, флегмоны и многих других заболеваний.

Основной фактор патогенности стрептококков группы А (в мень­шей степени — стрептококков С и G) — белок М, расположенный на поверхности клеточной стенки. Он обладает адгезивными свой­ствами, способностью угнетать фагоцитоз; антитела против этого белка обладают протективными свойствами. Однако белок М отли­чается по своим антигенным свойствам у различных штаммов (у стрептококков группы А таких штаммов более 100), поэтому анти­бактериальный иммунитет, формирующийся после перенесенного заболевания, не защищает от заражения другими серотипами стрептококка.

В развитии патологического процесса принимают участие также такие факторы, как гемолизины (обладают гемолитическим и цитотоксическим действием), гиалуронидаза (способствует инвазии стреп­тококков), протеазы (разрушают белковые структуры) и т. д. Осо­бого внимания заслуживает наличие у стрептококков аллергенных свойств, сенсибилизирующих организм, в котором они вызывают патологический процесс.

Стрептококки высокочувствительны ко многим антибиотикам (прежде всего к пенициллину), но на фоне нерациональной терапии или при длительном течении инфекции способны образовывать ре­зистентные к антибиотикам L-формы.

Эпидемиология.

Источник стрептококковой инфекции — больной (ангиной, скарлатиной, рожей и другими стрептококковыми заболе­ваниями) или носитель, в организме которого стрептококк может длительно сохраняться (чаще на миндалинах).

Передача стрептококка может происходить различными путями — при инфицировании ран, ссадин материалом, содержащим стрепто­кокк, воздушно-капельным путем при наличии у больного стрепто­кокка в дыхательных путях, ротоглотке, при бытовых контактах. Во всех этих случаях речь идет о передаче стрептококка как возбудите­ля. Человек, больной рожей, может инфицировать другого, общавше­гося с ним, стрептококком, а вот в какой форме это инфицирование проявится и проявится ли вообще, зависит от множества различных факторов.

Рожа встречается в виде спорадических случаев. Чаще болеют люди старше 50 лет. Сезонность существенного значения не имеет. От человека к человеку рожа не передается.

Классификация. При описании клинических форм рожи учиты­ваются многие факторы.

В зависимости от сроков появления рожи, длительности и осо­бенностей ее течения выделяют такие клинические формы:

• первичную (заболевание возникает у человека, который ни­когда прежде рожей не болел);
• рецидивирующую (процесс возникает на одном и том же ме­сте в ближайшие месяцы или даже годы после первичной ро­жи или после очередного рецидива);
• повторную (заболевание возникает через 2 года и позже по­сле первого эпизода болезни, обычно с другой локализацией).

По распространенности процесса рожа бывает:

• локализованной (при этом процесс носит строго ограничен­ный характер);
• распространенной (мигрирующей);
• метастатической (на фоне возникшего очага рожи или в бли­жайшие сроки формируются новые очаги с другой локализа­цией в результате лимфогенной или гематогенной диссемина- ции процесса).

По характеру возникающих в зоне поражения изменений выделя­ют формы:

• эритематозную;
• эритематозно-геморрагическую;
• эритематозно-буллезную;
• буллезно-геморрагическую;
• флегмонозную;
• некротическую.

Последние две клинические формы часто описывают как ослож­нения рожи.

С учетом степени тяжести течение рожи бывает:

• легкое;
• средней тяжести;
• тяжелое.

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует отражать все классификационные признаки рожи: давность и кратность бо­лезни (первичная, рецидивирующая, повторная), локализацию про­цесса, его характер, тяжесть течения.

1. Первичная локализованная рожа лица, эритематозно-буллез­ная форма, течение средней тяжести.
2. Рецидивирующая распространенная рожа левой голени, бул­лезно-геморрагическая форма, тяжелое течение. Слоновость левой нижней конечности.

Патогенез. Чтобы возникла рожа, недостаточно инфицирования стрептококком, обязательным условием является предшествовавшая сенсибилизация к стрептококковым антигенам, которая наступает в результате повторных инфицирований или активации эндогенной инфекции.

Сенсибилизация может быть обусловлена наличием поблизости активного или дремлющего очага инфекции (например, поврежде­ния межпальцевых участков на ногах у лиц, страдающих эпидер­мофитией, способствуют возникновению рожи голени, при хрони­ческом гайморите, отите возможно возникновение рожи лица). Предрасполагают к возникновению рожи различные факторы, ко­торые приводят к нарушению лимфо- и гемоциркуляции в опреде­ленной зоне, например операции (так, оперативное вмешательство на молочной железе, конечностях способствует возникновению местных циркуляторных нарушений и создает условия для возник­новения рожи).

Таким образом, для того, чтобы у человека возникла рожа, необ­ходимо множество условий: наличие стрептококка, предшествую­щая сенсибилизация определенного участка кожи к стрептококку (нередко с местным нарушением гемодинамики, лимфостазом), про­воцирующий фактор.

Первичная и повторная рожа чаще всего бывает следствием эк­зогенного инфицирования. При этом на сенсибилизированную по­врежденную кожу попадает стрептококк. На фоне сенсибилизации и снижения местной и общей резистентности организма (а причи­ной этого могут быть перенесенные инфекционные и неинфекци­онные заболевания, операции, стрессы и т. д.) начинается активное размножение стрептококков с выделением ими различных факто­ров патогенности (гиалуронидазы, протеиназ и т. д.) и метаболитов, усиливающих местную воспалительную реакцию. В зоне размноже­ния стрептококков (главным образом в коже, в меньшей степени — в подкожной клетчатке) на фоне выраженной гистаминемии возни­кают отек, гиперемия, инфильтрация тканей лейкоцитами и эритро­цитами. Лимфатические сосуды переполняются экссудатом, содер­жащим стрептококки, лимфоциты, моноциты, в процесс вовлекают­ся мелкие сосуды кожи (артерии и вены), в результате происходит повышение их проницаемости, проникновение фибрина в окружа­ющие ткани. Местное нарушение лимфо- и кровообращения при­водит к еще большему усилению локального отека. Проникновение биологически активных веществ стрептококков в кровь сопровож­дается развитием общетоксических реакций. Они же могут оказы­вать токсическое действие на почки, сердце, ЦНС. При резком сни­жении реактивности организма за пределы первичного очага могут проникать не только токсические субстанции стрептококков, но и сами возбудители, формируя вторичные очаги поражения.

Уже в ближайшее время в центре очага воспаления стрептокок­ки погибают, но, распространяясь по лимфатическим путям (пре­имущественно) к периферии, они формируют четко очерченную зону воспаления. Характер и выраженность местных нарушений’ определяются степенью местной сенсибилизации, состоянием реак­тивности организма, свойствами стрептококка, попавшего в орга­низм. Поэтому диапазон местных проявлений достаточно велик: от эритемы и отека, характерных для эритематозной формы (при этом ведущие звенья — лимфостаз и повышение проницаемости сосу­дов), до флегмонозной (с гнойным пропитыванием окружающих тканей) и даже некротической. Именно на периферии этой зоны при недостаточной активности защитных сил организма и сохраня­ются стрептококки («очаг тлеющей инфекции»), формируя в даль­нейшем при определенных условиях рецидивы.

Часто возникающие рецидивы болезни сопровождаются форми­рованием стойкого лимфостаза в зоне поражения. При локализации процесса на нижних конечностях возможно развитие в дальнейшем ложной слоновости конечностей с нарушением их функции. Хрони­ческие лимфостазы могут формироваться практически на любом участке, где развивается патологический процесс. При длительно рецидивирующеи роже постепенно происходит нарушение деятельнос­ти эндокринной системы (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые нарушения), в основе которой, как полагают, лежит действие микроб­но-аллергического фактора. У больных при этом недостаточность глю­кокортикоидной функции сочетается с повышением минералокорти- коидной, что еще больше усиливает нарушения гомеостаза.

Постепенное очищение зоны воспаления и выздоровление насту­пают в результате действия фагоцитов. Иммунитет после перене­сенного заболевания не формируется.

Клиника. Инкубационный период при экзогенном заражении — от нескольких часов до нескольких дней (6—7). При активации эн­догенной инфекции длительность инкубации установить не удается. Заболевание начинается преимущественно остро, внезапно: по­являются озноб, ломота во всем теле, головная и мышечная боль. Уже через несколько часов температура может достигать 39—40 °С. Иногда общетоксическим явлениям предшествуют жжение в зоне будущего воспаления, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Местные изменения нередко возникают одновременно с обще­токсическими, они могут в отдельных случаях запаздывать на не­сколько часов (очень редко больше чем на 24 ч): у больного кроме жжения в пораженном участке появляются болезненность, а затем возникают и типичные для рожи местные изменения на коже — отек, яркая гиперемия с четкими краями. Характер местных изменений является одним из критериев классификационной характеристики рожи.

При эритематозной форме рожи в зоне поражения сначала по­является красное пятно на отечном фоне. Степень отека зависит от структуры окружающих тканей: там, где имеется рыхлая клетчатка (щеки, веки, конечности и т. д.), отек может быть весьма значитель­ным. Красное пятно (зона гиперемии) приобретает все более яркую окраску и, как языки пламени, продвигается в стороны, распрост­раняясь на окружающие здоровые ткани. Такой процесс продолжа­ется обычно 2—4 дня, к этому времени у большинства больных зо­на поражения бывает уже четко очерчена и имеет характерный вид: на резко отечной коже видна зона яркой гиперемии (иногда с си­нюшным оттенком), отделенная от здоровой кожи воспалительным валиком; границы зоны поражения имеют нередко фестончатый или зубчатый вид. Поверхность пораженного участка кожи напряжена, болезненна при пальпации, нередко она бывает гладкой и блестящей (глянцевой). Наибольшая болезненность и яркость окраски выраже­ны по периферии поражения. При разрешении процесса сначала бледнеет кожа в центре, затем постепенно спадает отек. Все местные проявления исчезают через 7—10 дней, на месте рожи остаются еще какое-то время небольшая пастозность тканей и шелушение кожи. Иногда бывает пигментация, которая в дальнейшем тоже исчезает без следа. При большой распространенности зоны поражения (20—30 см в диаметре и более) процесс может затягиваться до 2 нед и дольше. При роже может происходить активация герпетической инфек­ции, нередко у больных появляется herpes labialis. Закономерно уве­личиваются и становятся болезненными лимфатические узлы (реги­онарные), но они не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

На фоне интоксикации у больных выявляются признаки токси­ческого поражения сердца: глухость сердечных тонов, тахикардия, возможно даже развитие миокардита. В первые часы заболевания на фоне быстро нарастающей интоксикации возможны коллапсы. Рожа оказывает отягощающее влияние на течение многих хрониче­ских заболеваний, особенно на патологию сердечно-сосудистой си­стемы, почек, ЦНС.

Интоксикация с лихорадкой сохраняются в течение всего перио­да нарастания местных проявлений и начинают уменьшаться с нача­лом обратного развития воспалительного процесса. При эритематоз­ной роже этот период составляет 4—7 дней, полное исчезновение местных проявлений происходит уже на фоне нормальной или суб­фебрильной температуры.

В период разгара болезни температура бывает ремиттирующая, интермиттирующая и даже постоянная. При легком течении забо­левания возможна субфебрильная лихорадка.

Эритематозно-геморрагическая форма от предыдущей отличается тем, что на пораженном участке появляются геморрагии различных размеров. Течение этой формы бывает более длительным (медлен­нее идет обратное развитие), интоксикация выражена сильнее.

При эритематозно-буллезной форме на отечной гиперемирован- ной поверхности происходит отслойка эпидермиса с образованием под ним пространств, которые заполняются прозрачным содержи­мым, — образуются буллы. Они появляются чаще сразу (спустя не­сколько часов после начала заболевания), иногда — через несколько дней. В отдельных случаях буллы бывают крупные (один крупный пузырь занимает почти всю пораженную поверхность), а иногда на пораженной поверхности образуется несколько не сливающихся пу­зырей. Через несколько дней пузыри спадаются или лопаются, об­разуется темная корка. После отторжения корки видна эрозирован- ная поверхность, которая подсыхает и заживает, не оставляя рубца. Сроки заживления таких эрозированных поверхностей определяют­ся локализацией булл и их размерами.

При буллезно-геморрагической форме (ей нередко предшествует эритематозно-геморрагическая) содержимое булл — геморрагическое, со значительной примесью фибрина. Корки образуются черно­го цвета, толстые. Эрозии более глубокие, заживают медленнее.

При флегмонозной (абсцедирующей роже) пузыри содержат гной. Такая форма расценивается как осложненная. Протекает она тяжело, с выраженной интоксикацией. На этом фоне возможно развитие сепсиса. Причиной возникновения такой формы рожи обычно является дополнительное инфицирование пораженных тка­ней стафилококком.

Некротическая рожа (гангренозная) тоже обычно расценивается как осложнение. Развивается она преимущественно у ослабленных лиц. После отторжения некротизированных участков нередко оста­ются значительные косметические дефекты.

Локализованная рожа характеризуется появлением на коже огра­ниченного поражения различного характера. В первые дни эта зо­на может увеличиваться в размерах («расползаться»), но все равно имеется один четко очерченный пораженный участок.

При распространенной (блуждающей) роже вблизи от основной зоны поражения возникают один или несколько новых очагов воспа­ления. Они обычно отделены от основного (существуют как бы само­стоятельно). Тем не менее о связи их с первичным очагом свидетель­ствует локализация (один и тот же участок тела) и наличие нежных «мостиков», соединяющих зоны поражения. В этих случаях в лимфа­тических сосудах, соединяющих пораженные участки, выявляются воспалительные изменения, хотя кожа над ними может быть практи­чески не изменена.

При метастатической роже новые очаги возникают в местах, удаленных от первичного (например, при роже лица очаг возника­ет на груди). Это бывает чаще при гематогенном распространении стрептококка из первичного очага.

Легкое течение рожи характеризуется кратковременной (2—3 дня) лихорадкой (преимущественно субфебрильной), эритематозным по­ражением кожи, умеренной или даже незначительной интоксика­цией.

При тяжелом течении температура тела достигает 40 °С и более, выражены общетоксические явления (мышечная и головная боль, возможны тошнота, рвота, коллапсы). Местные изменения более значительны (буллезно-геморрагические, флегмонозные) и более об­ширные. Тяжело протекает мигрирующая рожа и особенно — мета­статическая. Клинические формы со среднетяжелым течением занимают про­межуточное место между легкими и тяжелыми. Абсолютной корреляции между выраженностью местных изме­нений и тяжестью течения рожи нет: у пожилых людей, особенно имеющих тяжелую хроническую патологию (ИБС, сахарный диабет и т. д.), даже эритематозная рожа может сопровождаться тяжелы­ми гемодинамическими расстройствами на фоне интоксикации.

Восстановительный период при тяжелых формах рожи идет мед­ленно; иногда несколько недель и даже месяцев сохраняется асте­нический синдром.

Заболевание может протекать в виде стертых и абортивных форм, если рано, буквально при появлении первых признаков болез­ни, начинается активная антибактериальная терапия. Но такие слу­чаи черезвычайно редки.

Рожа может (хотя и редко) возникать на слизистых оболочках (преимущественно слизистая оболочка ротоглотки). При этом на отечном гиперемированном фоне появляются пузыри, которые бы­стро вскрываются, образуя эрозированную, плохо эпителизирую- щуюся поверхность. Изменения на слизистой оболочке полости рта нередко сочетаются с ангиной (лакунарной, фолликулярной), ино­гда—с рожей лица. Описываются случаи локализации рожи на слизистых оболочках носа, половых органов.

Осложнения. Наиболее частые осложнения рожи обусловлены инфицированием пораженных участков стафилококками, следстви­ем чего является возникновение абсцессов, флегмон. На этом фоне возможно развитие сепсиса, что значительно утяжеляет течение и ухудшает прогноз. Такие осложнения, как пневмония, гломерулоне- фрит, обычно бывают уже при сепсисе. При роже сепсис чаще обусловлен другой флорой, хотя может быть и стрептококковым. При локализации рожи на нижних конечностях возможны флеби­ты, тромбофлебиты. На фоне интоксикации у больных могут возникать коллапсы. При частых рецидивах рожи в зоне поражения нарушается лим­фообращение, возникают лимфостазы, а в дальнейшем возможно появление слоновости, трофических язв.

Исходы.

Угрозу для жизни представляет рожа у пожилых людей, а также рожа, протекающая с септическими осложнениями (у та­ких больных возможны летальные исходы). Частые рецидивы с образованием слоновости конечности могут привести к стойкому нарушению ее функции и даже инвалидизации.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Об­щий анализ крови. С первых дней болезни выявляют нейтрофильный лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов, анэозинофи- лию. СОЭ увеличена. Красная кровь без особенностей. В период ре- конвалесценции увеличивается число эозинофилов, быстро норма­лизуется (при отсутствии осложнений), количество лейкоцитов. При рецидивирующей роже возможны не только нормоцитоз, но и не­большая лейкопения, хотя нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом будет обнаруживаться и в этом случае.

Анализ мочи. В период разгара в моче могут появляться белок (лихорадочная альбуминурия) и единичные эритроциты.

Биохимические методы исследования. В острый период у боль­шинства больных выявляются признаки гиперкоагуляции.

Специфическая диагностика. В большинстве случаев клиническая картина настолько четкая, что в использовании специфических ме­тодов диагностики необходимости не возникает.

В сомнительных случаях стрептококк может быть выделен из зоны поражения (буллы, эрозии) при посеве материала на сахарный бульон или кровяной агар. Однако даже при явной роже в зоне поражения возбудитель обнаружить не всегда удается, что не ис­ключает рожу. Целесообразно делать посевы крови, если возника­ет подозрение на развитие сепсиса.

Существуют методы, позволяющие диагностировать стрептокок­ковую инфекцию на основании обнаружения в исследуемом мате­риале стрептококковых полисахаридных антигенов (имеются ком­мерческие тест-системы).

Стрептококковая инфекция может быть диагностирована сероло­гическими методами (реакция коагглютинации и латексагглютина- ции). Сложность может возникнуть при интерпретации полученных данных, так как стрептококки на слизистых оболочках дыхательных путей и кишечника, на коже могут обнаруживаться и у совершен­но здорового человека.

Критерии диагноза. Поскольку рожа — диагноз прежде всего клинический, необходимо особенно внимательно расспрашивать и осматривать больного, отыскивая признаки, позволяющие верифи­цировать этот диагноз:

• предшествующее повреждение (ссадина, царапина) в зоне по­следующего развития воспалительного процесса (особенно при первичной роже);
• острое внезапное начало с выраженных общетоксических ре­акций;
• появление в ближайшие часы характерных изменений в зоне поражения: отек, яркая гиперемия, четко отграниченная от здоровой кожи воспалительным валиком, боль отчетливее вы­ражена по периферии воспаления;
• регионарный лимфаденит;
• нейтрофильный лейкоцитоз.

Рецидивирующая рожа обычно легко распознается, так как боль­ной указывает на аналогичный эпизод болезни с той же локализа­цией, наблюдавшийся в прошлом.

Дифференциальный диагноз. Прежде всего рожу приходится дифференцировать с эризипелоидом (свиной рожей) — зоонозным заболеванием, для которого тоже характерно появление на коже участков воспаления в виде отека и гиперемии с четкими краями.

Основные отличия эризипелоида:

• заболевание носит преимущественно профессиональный ха­рактер (болеют животноводы, ветеринары, рыбаки, охотники и т. д.);
• процесс локализуется преимущественно на коже кистей рук и пальцевых фаланг;
• возникают небольшие очаги воспаления, иногда множествен­ные;
• болезненность в зоне поражения незначительная, больше вы­ражен кожный зуд;
• интоксикация незначительная или отсутствует.

Поскольку при роже поражается поверхностный слой кожи, дифференциальный диагноз следует проводить с различными дер­матитами (аллергическим, контактным).

При аллергическом дерматите:

• нередко имеется соответствующий аллергологический анамнез;
• чаще поражения симметричны;
• четкой границы между зоной гиперемии и здоровой кожей нет;
• в зоне поражения возникает кожный зуд, а не боль;
• отсутствует выраженный общеинтоксикационный синдром;
• нет регионарного лимфаденита.

Контактный дерматит:

—- возникает как местная реакция на различные экзогенные фак­торы (крем, мази и т. д.);

• в месте действия повреждающего фактора появляются жжение, зуд;
• зона гиперемии постепенно переходит в здоровую кожу;
• явления воспаления относительно быстро проходят после пре­кращения действия агентов, вызвавших заболевание;
• отсутствует регионарный лимфаденит;
• изменения в формуле крови отсутствуют.

Нередко за рожу принимают экзему из-за таких общих проявле­ний, как гиперемия, наклонность к рецидивирующему течению. Ос­новные отличия экземы:

• связь заболевания с функциональными нарушениями нервной системы (чаще обострение наступает на фоне стрессов, эмо­циональной нестабильности и т. д.);
• общетоксические явления отсутствуют;
• в зоне поражения на фоне гиперемии выявляются полиморф­ные элементы высыпаний (чаще мелкие везикулы), располо­женные на нерезко отечной коже;

 

• зона поражения переходит в здоровую кожу без четкой гра­ницы;
• выражен кожный зуд в зоне поражений.

За рожу могут быть приняты поражения кожи гнойного характе­ра (пиодермия, абсцесс, карбункул, флегмона).

При пиодермии (чаще причиной бывают стафилококки, реже — стрептококки):

• образуются множественные мелкие гнойники, окруженные зоной гиперемии; если таких рядом расположенных поражен­ных участков много, может сложиться впечатление о наличии диффузной гиперемии;
• поражаются волосяные фолликулы;
• отсутствуют общетоксические явления;
• заболевание может протекать длительно, в течение многих не­дель и даже месяцев.

Фурункул характеризуется:

• появлением локальной болезненности;
• по мере формирования гнойника появляется умеренная гипе­ремия в зоне воспаления, наиболее яркая в центре, постепен­но переходящая в здоровую кожу;
• наиболее резко болезненность выражена в центре, в месте ло­кализации гнойника;
• при вскрытии фурункула выделяется густой, сливкообразный гной, все местные явления после этого быстро стихают;
• при одиночном фурункуле общетоксические явления выраже­ны незначительно или даже отсутствуют.

Для карбункула характерны симптомы, свойственные фурункулу. Но более обширная зона распространения (воспаление проникает в подкожную клетчатку), формирует более выраженную местную ре­акцию (в виде гнойника с флюктуацией в центре). Может затруд­нить диагностику появление общеинтоксикационного синдрома и регионарного лимфаденита. Тем большее диагностическое значение приобретают местные проявления.

Как и рожа, внезапно, с общетоксических проявлений может на­чинаться тромбоз глубоких вен с последующим появлением в зоне поражения отека и гиперемии. Отличия тромбоза:

• отек умеренный, не имеет резкой отграниченности;
• гиперемия неяркая, иногда с синюшным оттенком, наиболее заметная в центре поражения и без четкой границы перехо­дящая в здоровые ткани;
• иногда удается пропальпировать в глубине зоны поражения уплотненные, затромбированные сосуды;
• наиболее выражена боль в центре зоны поражения.

С выраженных общетоксических явлений и боли в зоне пораже­ния еще до появления высыпаний может начинаться опоясывающий лишай. Его отличают:

• расположение зоны поражения по ходу нервных стволов;
• появление множественных мелких пузырьков с серозным со­держимым в зоне поражения;
• резкая локальная болезненность, часто не коррелирующая с выраженностью местных изменений;
• более длительное, упорное течение;
• отсутствие эффекта от антибактериальной терапии;
• отсутствие лейкоцитоза.

Отеком и гиперемией пораженных участков кожи сопровождается простой герпес. При обширной зоне поражения он, как и рожа, мо­жет сопровождаться общетоксическими явлениями. Его особенности: —- обычно возникает на фоне каких-либо других заболеваний, со­провождающихся снижением реактивности (пневмония, сепсис, малярия и др.);

• общетоксические проявления нерезко выражены, а иногда мо­гут отсутствовать (если они не обусловлены другой патологи­ей — пневмонией, сепсисом и т. д.);
• наиболее частая локализация — вокруг рта, на крыльях носа;
• пораженные участки кожи умеренно отечны, сыпь (везикулез­ная, а затем пустулезная) расположена в виде мелких изоли­рованных элементов, которые могут сливаться, образуя много­камерный пузырь.

Кожная форма сибирской язвы начинается обычно более посте­пенно. Ее особенности:

• часто первый клинический симптом — красноватая папула, проходящая в последующем определенные стадии развития с формированием зоны некроза и образованием глубокой язвы с черным струпом;
• одним из первых проявлений может быть обширный, но без­болезненный отек;
• в содержимом некротизированных участков обнаруживают сибиреязвенные бациллы.

Системной красной волчанке (СКВ) с локализацией местного процесса на лице сходство с рожей придают такие признаки, как интоксикация, местный отек и гиперемия. Ее отличают:

• более постепенное начало;
• эритема в виде бабочки;
• наличие симметричных высыпаний на других участках;
• длительно сохраняющийся общеинтоксикационный синдром;
• «летучая» боль в суставах;
• наличие волчаночных клеток в крови.

Лечение. Больные рожей для окружающих не опасны. Госпита­лизации подлежат лишь лица с тяжелыми и осложненными форма­ми, а также с тяжелой соматической патологией, так как прогнози­ровать течение рожи у них невозможно.

Режим определяется тяжестью состояния больного и локализаци­ей процесса.

В соблюдении специальной диеты необходимости нет.

Этиотропное лечение. При роже антибактериальная терапия — обязательный и ведущий компонент всех лечебных мероприятий. Наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда (бен- зилпенициллин до 6 000 000 ЕД в сутки), оксациллин (внутримышеч­но до 2—4 г в сутки), можно назначать ампиокс (внутримышечно до 4 г в сутки). При непереносимости пенициллина можно назначать антибиотики-макролиды.

Можно встретить рекомендации, где предлагают назначать ком­бинации антибиотиков, но сейчас такой метод лечения стараются не использовать, предпочтительнее назначение одного, но, если возможно, в максимальной дозе. При возникновении рецидива не стоит начинать лечение тем препаратом, который использовался ранее.

Патогенетическое лечение. При выраженном местном отеке иногда назначают нестероидные противовоспалительные препараты (реопирин, бутадион), десенсибилизирующие средства (диазолин, та- вегил и др.). При рецидивирующей роже этого может оказаться недо­статочно, в связи с чем на фоне продолжающейся антибактериальной терапии назначают глюкокортикоиды (дозы и длительность курса ин­дивидуальные, но их длительно — более 5—7 дней — давать не следу­ет). К назначению их следует всегда подходить достаточно осторож­но, помня о характере действия на иммунную систему.

При эритематозной форме рожи местно можно применять УФО (на зону поражения и окружающие ткани); при наличии дефектов (спавшиеся пузыри, поверхностные эрозии) — назначать апплика­ции с раствором этакридина лактата (1:1000), фурацилина (1:5000), соком каланхое (в равном количестве с раствором новокаина), ан­тибиотики с раствором димексида.

Объем и характер дезинтоксикационной терапии определяется степенью токсических проявлений.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесценты выписывают­ся после нормализации температуры и исчезновения проявлений токсикоза. Полное исчезновение местных проявлений не является обязательным условием, хотя желательно дождаться эпителизации эрозированной поверхности, чтобы избежать ее инфицирования.

Сроки выписки на работу определяются локализацией рожи и связанной с этим степенью потери трудоспособности.

Наблюдение за реконвалесцентами осуществляет при необходи­мости участковый врач, при наличии гнойно-септических осложне­ний — совместно с хирургом.

Профилактика. Главное — предупреждение микротравм, обработ­ка их немедленно дезинфицирующими средствами. Людям, страдаю­щим рецидивирующей рожей, следует избегать переохлаждений, простудных заболеваний, при их возникновении нужно рано начи­нать антибактериальную терапию.

Предложена методика бициллинопрофилактики для лиц, страда­ющих рецидивирующей рожей. Но она весьма нагрузочна, целесо­образность ее признается не всеми.

1,796 просмотров всего, 1 просмотров сегодня