Краткие исторические сведения.

Первое описание клинической картины неизвестного ранее заболевания, выявленного на о. Маль­та, дал в 1799 г. Barnett, назвав его «средиземноморской лихорад­кой». В 1804 г. во время наполеоновских войн подобные заболева­ния описал Pirn под названием «трехдневная лихорадка».

В 1886 г. уже более детальное описание болезни с указанием от­дельных ведущих симптомов дал A. Pick. Он назвал ее «собачья бо­лезнь», так как инъекция конъюнктивы, возникающая у больных, напоминала ему гиперемированные глаза собаки. В дальнейшем такое своеобразное поражение глаз получило название «симптом Пика».

Заболевание, впервые описанное в Средиземноморье, как оказа­лось, имеет достаточно широкое распространение. Так, еще в 1825 г. были выявлены подобные случаи заболевания в России. Значитель­но позже (1908 г.) больные с такой патологией были выявлены в Крыму, в 1916 г. — на Кавказе, в 1925 г. — в Таджикистане.

В 1904 г. Э, Е. Иванов, а в 1905 г. S. Taussig доказали связь рас­пространения инфекции с москитами. Серия работ, проведенных в 1908—1909 гг. R. Doer, К. Frank, S. Taussig, позволила установить ви­русную природу заболевания и уточнить особенности механизма передачи в эксперименте на волонтерах. Они же дали заболеванию новое название, которым сейчас и пользуются — «лихорадка паппа­тачи», подчеркнув в этом названии роль москита (Ph. pappatasii) в распространении инфекции. Подобный эксперимент по изучению механизма передачи, но уже с самозаражением провели в 1917 г, Е. И. Марциновский и И. М. Широкогоров во время эпидемии ли­хорадки в Кавказской армии.

В 30-е годы XX в. отечественные ученые доказали возможность трансовариальной передачи вируса.

Сам вирус был выделен лишь в 1943—1944 гг. A. Sabin из крови больных американских солдат взятой во время эпидемии, возник­шей в Италии.

Актуальность. Москитная лихорадка не относится к числу тяже­лых, смертельных заболеваний, но ареал ее достаточно широк — от 42° с. ш. до 40° ю. ш. Хотя случаи заболевания в южных регионах Украины редки, можно полагать, что она встречается значительно чаще, чем регистрируется, так как там имеются все условия для проживания и размножения москитов. До 50-х годов XX в. крупным очагом москитной лихорадки был Севастополь. Вероятнее всего, кратковременность лихорадки, отсутствие настороженности врачей приводят к тому, что заболевание проходит под другими, стандарт­ными диагнозами — «грипп», «ОРЗ» и др. Не случайно к изучению арбовирусных заболеваний, достаточно широко распространенных в Крыму, Западной Украине, призывает проф. И. А. Виноград, наш ведущий специалист по арбовирусным инфекциям. Знание клини­ки системных лихорадок, в том числе москитной, позволит четко уже на ранних стадиях отличать их от тяжелых геморрагических лихорадок, угрожающих жизни больного.

Этиология.

Возбудитель москитной лихорадки — вирус Febri- genes pappatasii — относится к роду Phlebovirus семейства Bunya- viridae. Он имеет сферическую форму, размеры от 20 до 200 нм, ли­попротеиновую оболочку, содержит однониточную РНК, обладает гемагглютинирующей активностью. Имеется более 25 сероваров вируса, но патологию у человека, как доказано пока, вызывают только б, при этом они не дают перекрестного иммунитета. Так, вызываемые различными сероварами этого вируса сицилийская и неаполитанская лихорадки даже описываются иногда как отдель­ные нозологические формы, так как имеют некоторые отличия в клиническом течении.

Вирусы москитной лихорадки весьма чувствительны к действию дезинфицирующих растворов и температурных факторов. При тем­пературе + 50 °С они погибают через 10 мин, при кипячении — мо­ментально, быстро гибнут при действии УФА, протеолитических ферментов. В цитратной крови с глицерином сохраняются до 14 дней, при температуре —70 °С — более года, в высушенном состоя­нии— несколько лет. Формалин в разведении 1:1000 инактивирует вирус, но при этом сохраняет его антигенные свойства.

Культивируют вирус на куриных эмбрионах, тканевых культу­рах. После многочисленных пассажей (более 10) ослабляется виру­лентность вируса при сохранении им антигенных свойств. Это ис­пользуется для создания живых вакцин.

Чувствительны к интрацеребральному заражению новорожден­ные мыши, которые в результате погибают от энцефалита. Высокочувствительны обезьяны, у которых развивается клиническая кар­тина, сходная с таковой у человека (лихорадка, лейкопения).

В зараженном организме образуются антитела (комплементсвя- зывающие, вируснейтрализующие, гемагглютинирующие), наибо­лее специфичны — комплементсвязывающие.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек на протяжении 2—3 дней (последний день инкубационного периода и первые 1—2 дня заболевания). Вопрос о возможной роли грызу­нов как очага инфекции остается спорным, тем не менее обнаружи­вали зараженных песчанок, ежей, сусликов, полевых мышей. Получены также сведения о том, что некоторые виды птиц могут быть эн демичным резервуаром вирусов.

Механизм передачи заболевания трансмиссивный. Переносчи­ком вируса являются москиты рода Phlebotomus — Ph. pappatasii, Ph. sergenti, Ph. perniciosus, Ph. caucasicus. Обитают они вблизи че­ловека, в щелях домов. Мелкие размеры москитов (до 2—2,5 мм) дают им возможность проникать через малейшие щели в жилище человека. Кровью питается только самка, самец ограничивается со­ком растений.

Передача инфекции идет по схеме: больной человек -> самка москита -» здоровый человек. С кровью больного в кишечник мос­кита попадают вирусы, которые в дальнейшем размножаются. Обя­зательным условием для этого является температура окружающей среды не ниже +18 °С, оптимальная же температура колеблется в пределах +25…+ 30 °С, Через 7—8 дней после кровососания виру­сы в большом количестве проникают в слюнные железы насекомо­го. С этого времени на протяжении всей жизни (2—3 нед) самка приобретает инфицирующую способность. Установлена трансовари­альная передача вирусов. Из зараженных яиц развиваются личинки, содержащие вирусы, которые сохраняются в них и в холодное вре­мя года. Весной из личинок выходят уже зараженные самки. При укусах здоровых людей они способны передать им возбудителя; таким образом, москиты являются не только переносчиками, но и резервуаром вирусов паппатачи в природе.

Заболеваемость носит сезонный характер, обусловленный цикла­ми развития москитов. Появление каждой новой генерации сопро­вождается подъемом заболеваемости, В странах с субтропическим климатом заболеваемость имеет два подъема — первый в конце мая и до начала июня, второй — с середины июля до первой половины августа. В тропических странах с постоянно высокой температурой сезонность не выражена.

Восприимчивость к заболеванию всеобщая. У жителей эндемич­ных очагов в результате перенесенного заболевания формируете? иммунитет, но только к тому штамму вируса, который циркулирует в данной местности. Напряженность иммунитета невелика: более чем у 30 % переболевших возможны повторные случаи заболевания, известны случаи, когда, заразившись, заболевали и в третий раз.

Необходимо указать на возможность парентерального зараже­ния — при переливании крови, со шприцами многократного ис­пользования, недостаточно обработанными. При отсутствии пере­носчиков контакт с больным опасности не представляет.

Москитная лихорадка постоянно регистрируется в странах Сре­диземноморья, Среднего и Ближнего Востока, Центральной и Юж­ной Азии, Центральной и Южной Америки, в государствах Средней Азии и Закавказья.

Классификация не разработана. Москитная лихорадка — собира­тельное название нескольких вариантов течения заболевания, вы­званных различными штаммами вируса (неаполитанский, сицилий­ский, чагрес, Кандиру, Пунта-Торе и т. д.). Поэтому в диагнозе мож­но пользоваться термином «москитная», «флеботомная» и другими об­щими названиями или, если выделен и изучен серовар, указывать его. В диагнозе, как всегда, отражается и тяжесть течения заболевания.

Примерная формулировка диагноза: 1. Лихорадка паппатачи, легкое течение,

2. Москитная лихорадка (неаполитанский штамм), течение сред­ней тяжести.

Патогенез. Заражение человека происходит при укусах москитов. На месте укуса (это чаще всего открытые участки кожи) развивает­ся первичный аффект — точечное красноватое пятнышко или зудя­щая папула, окруженная зоной гиперемии. Из места внедрения ви­рус гематогенным путем (первичная кратковременная вирусемия) распространяется по всему организму и в дальнейшем в течение 3— 9 дней (инкубационный период) размножается в лимфоидных клет­ках. Накопившись, вирус повторно выходит в кровь (вторичная мас­сивная вирусемия), обусловливая развитие синдрома общей инток­сикации. Вирус обладает выраженной тропностью к клеткам ЦНС, вегетативной нервной системы, преимущественно симпатического отдела. Результатом этого являются упорная головная боль и даже появление менингеального синдрома, не сопровождающегося при­знаками воспаления, вегетативные нарушения (тахикардия, а затем брадикардия, стойкий дермографизм, гиперемия кожи, «игра зрач­ков», сухость языка).

Доказана тропность вируса и к костному мозгу, что приводит к развитию лейкопении, нейтропении, лимфо-, моноцитоза. Патоге­нетические механизмы нарушений функции других органов и сис­тем изучены недостаточно. Патологоанатомические изменения вви­ду сравнительно легкого течения заболевания и редких летальных исходов детально не изучены. В ходе заболевания вырабатываются специфические антитела, приводящие к разрушению вирусов и формированию в дальней­шем типоспецифического иммунитета. Возможны повторные забо­левания, что связано не только с возможной реинфекцией, но и за­ражением другими типами вирусов.

Клиника.

В клиническом течении лихорадки паппатачи четко вы­деляются три периода: инкубационный, период разгара болезни и реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 9 дней, чаще всего он составляет 4—5 дней.

Заболевание начинается без продрома, остро, с потрясающего озноба и резкого (в течение 3—5 ч) повышения температуры тела до 39—40 °С. Больные жалуются на мучительную головную боль, осо­бенно в лобной и височной областях, боль по ходу позвоночника, интенсивную боль в суставах, мышцах (преимущественно в мыш­цах поясничной области и икроножных), усиливающуюся при дви­жении и пальпации. Характерны также жалобы на светобоязнь, боль в глазницах, надбровных дугах, глазных яблоках, усиливающу­юся при попытке отвести глаза в сторону. Часто в этот период по­являются тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

При осмотре обращают внимание на то, что лицо больного одут­ловато, гиперемировано. Гиперемия распространяется на кожу шеи, верхнюю часть грудной клетки, разлитая эритема напомина­ет солнечный ожог I степени (багрово-красный цвет). На открытых участках кожи в местах укусов москитов определяются точечные красноватые пятнышки, небольших размеров (до 3 мм в диаметре), зудящие папулы, окруженные венчиком гиперемии. При наличии многочисленных укусов может даже сложиться впечатление, что это сыпь. В отдельных случаях пятнышки в местах укусов превра­щаются в везикулы (чаще у лиц, склонных к аллергическим реак­циям). Через 4—5 дней папулы бесследно исчезают. На 2—3-й день болезни может появиться «истинная сыпь» — кореподобная, мел­копапулезная, у части больных уртикарная или эритематозная, иногда сливная. Сыпь сохраняется, постепенно угасая, в течение нескольких дней и после нормализации температуры. У многих больных на губах, крыльях носа появляются герпетические высы­пания. В ротоглотке видна яркая разлитая гиперемия слизистой оболочки нёба, язычок отечен, иногда с мелкоточечными кровоиз­лияниями.

Постоянным признаком периода разгара являются конъюнкти­вит, фотофобия. Патогномоничные глазные симптомы этого пери­ода описаны S. Taussig, A. Pick: сильная боль при поднимании паль­цами верхнего века (первый симптом Тауссига), болезненность при надавливании на глазное яблоко (второй симптом Тауссига). ограниченная резкая инъекция сосудов внутреннего угла склер в виде треугольника, обращенного вершиной к роговице (симптом Пика).

Характерно поведение больных, свидетельствующее о поражении ЦНС: часто с первых часов возникают возбуждение, беспокойство, говорливость, в других случаях — раздражительность, депрессия, нарушение сна. При нарастании гипертензионного синдрома появ­ляются менингеальные симптомы — ригидность мышц затылка, симптом Кернига, патологические симптомы. У отдельных больных на этом фоне возникает бред и даже может развиться судорожный синдром. Все эти явления, как правило, проходят с нормализацией температуры тела.

Поражение сердечно-сосудистой системы в течение первых су­ток заболевания проявляется тахикардией, которая на 3—4-й день сменяется относительной брадикардией, сохраняющейся несколько дней и на фоне нормальной температуры. Артериальное давление умеренно снижено в острый период и в период реконвалесценции.

Органы дыхания в патологический процесс не вовлекаются, если же возникают симптомы поражения легких или бронхов, они быва­ют обусловлены обострением хронических заболеваний или присо­единившейся вторичной бактериальной инфекцией.

Язык сухой, покрыт белым налетом. При пальпации живота от­мечается болезненность, связанная не с поражением органов брюшной полости, а с миалгией. Бывает послабление стула до 3— 5 раз в сутки, но в первые дни возможны и запоры. Печень и селе­зенка не увеличены. Не увеличиваются и лимфатические узлы.

Лихорадка сохраняется 2—3 дня (реже до 5 дней), отсюда и одно из названий болезни — «трехдневная лихорадка» (рис. 14).

В течение всего лихорадочного периода симптомы, появляющие­ся в первые дни болезни, могут сохраняться или даже нарастать. Повторная волна лихорадки бывает очень редко.

Период реконвалесценции начинается с критического падения температуры и сопровождается обильным потоотделением, улучше­нием общего состояния. Интенсивность мышечной и головной боли постепенно снижается. В этот период отчетливо выявляются при­знаки астенизации, депрессии. Больные вялые, апатичные, сонли­вые. На 5—7-е сутки могут быть кратковременные (в течение 1— 2 дней) рецидивы болезни, но температура не достигает высоких цифр, признаки интоксикации менее выражены.

Несмотря на то что заболевание в основном протекает нетяжело, восстановительный период может затягиваться до 2—3 нед и более.

Осложнения. В большинстве случаев заболевание протекает без осложнений. У ослабленных больных с различной фоновой хрони­ческой патологией возможно развитие пневмоний, отитов, синуси­тов, полиневритов. В редких случаях возможно развитие в острый
период геморрагического синдрома в виде носовых, а еще реже — желудочных кровотечений, но они не угрожают жизни больного.

Исходы. Заболевание, как правило, заканчивается выздоровлени­ем. Однако во время больших эпидемических вспышек зарегистри­рованы редкие летальные исходы.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В острый период в крови уменьшается коли­чество лейкоцитов (до 2,5—3 • 10⁹/л), в формуле крови может ре­гистрироваться как небольшой нейтрофилез, так и лимфоцитоз с моноцитозом, анэозинофилия. Количество лимфоцитов постепенно нарастает в период реконвалесценции. СОЭ остается нормальной. Количество тромбоцитов, эритроцитов не уменьшается в течение всего периода болезни.

В анализе мочи обнаруживаются преходящая протеинурия, клет­ки эпителия мочевых путей.

При исследовании спинномозговой жидкости у больных с менин­геальным синдромом, как правило, патологических изменений не находят, в редких случаях обнаруживают небольшое увеличение количества белка, слабоположительные пробы Панди и Нонне — Апельта, возможен весьма умеренный лимфоцитарный цитоз.

Биохимические показатели без существенных изменений, в свя­зи с чем диагностического и прогностического значения биохими­ческие исследования не имеют.

Специфическая диагностика. Наиболее надежным подтвержде­нием диагноза является выделение вируса путем введения в мозг новорожденным белым мышам крови больных. Накопление виру­са осуществляется последовательным заражением нескольких жи­вотных. Возможно выделение вируса на культуре ткани клеток Vero. Из серологических реакций наиболее специфичной является РСК, она становится положительной уже с первых дней болезни. Можно ставить также PH, РТГА.

Вируснейтрализующие антитела появляются на 2—3-й неделе. Ставится и РТГА с гусиными эритроцитами.

Все серологические исследования проводят в парных сыворот­ках, кровь для второго исследования берут через 2—4 нед после первого.

Кровь, взятую для исследования, следует хранить на холоде.

Критерии диагноза. При постановке клинического диагноза не­обходимо учитывать следующие особенности лихорадки паппатачи:

• характерный эпиданамнез (пребывание больного в эндемич­ном районе во время эпидсезона не позднее чем за 7—9 дней до на­чала болезни);
• следы от укусов москитов на открытых участках кожи;
• острое, внезапное начало заболевания;
• кратковременная лихорадка, преимущественно одноволновая;
• часто бывают герпетические высыпания на губах и крыльях носа;
• яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта, энантема при отсутствии катарального синдрома;
• экзантема, появляющаяся с первых дней болезни, на гипере- мированном фоне;
• положительные симптомы Тауссига, Пика;
• менингеальный синдром, часто не сопровождающийся воспа­лительными изменениями в спинномозговой жидкости;
• признаки вегетативной лабильности;
• лейкопения;
• доброкачественное течение.

Диагноз подтверждается выделением культуры вируса или (чаще) серологическими реакциями (РСК, PH, РТГА) в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз. Лихорадку паппатачи необходимо дифференцировать с рядом других инфекционных заболеваний, со­провождающихся острым началом, кратковременной лихорадкой, интоксикацией. Часто лихорадка паппатачи, особенно при возникновении спора­дических случаев, скрывается под диагнозом «грипп». Основания для этого есть, хотя и очень неубедительные, — острое начало при обоих заболеваниях, выраженный интоксикационный синдром с упорной головной болью, гиперемия кожи, кратковременность ли­хорадки, лейкопения. Но имеются существенные различия, которые позволяют грипп исключить уже в первые сутки болезни:

• сезонность заболеваемости гриппом (холодное время года);
• катаральный синдром (трахеобронхит) — ведущий и обяза­тельный;
• конъюнктивит, склерит при гриппе менее выражены, отсутст­вуют симптомы Пика, Тауссига;
• нет кореподобной экзантемы.

Лихорадку паппатачи приходится дифференцировать с корью, так как в эндемичных очагах ею чаще заболевают дети, к тому же высыпания, возникающие при лихорадке паппатачи, часто напоми­нают таковые при кори. Отличия кори:

• высокая степень контагиозности;
• более длительная лихорадка;
• с первых дней заболевания развивается выраженный ката­ральный синдром;
• экзантема при кори появляется позже (с 4-го дня), для нее характерна четкая этапность высыпаний;
• на слизистой оболочке полости рта видны пятна Филатова — Коплика;
• увеличены шейные лимфоузлы;
• отсутствуют симптомы Пика, Тауссига.

Острота начала заболевания, интоксикация, гиперемия кожи, вы­сыпания, психомоторное возбуждение делают сходными лихорадку паппатачи и сыпной тиф, основные отличия которого:

• наличие педикулеза у больного и/или окружающих;
• длительная лихорадка (до 14 дней);
• тахикардия с аритмией;
• позднее появление (с 3—4-го дня) петехиальной, а не розео- лезной сыпи;
• поражение ЦНС может проявляться психозами, делириозным состоянием;
• положительный симптом Говорова — Годелье;
• отсутствуют симптомы Пика, Тауссига;
• увеличены печень и селезенка;
• в крови — умеренный лейкоцитоз.

В тех же регионах, что и флеботомная лихорадка, может встре­чаться малярия. Острое, внезапное начало, высокая лихорадка, интоксикация могут в первые 1—2 дня послужить причиной диагнос­тических ошибок. Малярию с первых дней отличают:

• характерные, нередко многочисленные (при отсутствии этио­тропной терапии) пароксизмы;
• бледность, а в последующем желтушность кожи;
• увеличение печени и селезенки;
• отсутствие высыпаний, склерита, конъюнктивита, отрицатель­ные симптомы Пика и Тауссига;
• прогрессирующая анемия;
• в мазках крови и толстой капле обнаруживается малярийный плазмодий.

Флеботомная лихорадка и классическая лихорадка денге, относя­щиеся к группе системных лихорадок, имеют много сходных при­знаков. Дифференциальный диагноз — см. в разделе «Денге».

Во всех сомнительных случаях для более точной дифференциаль­ной диагностики необходимо проводить специфические методы ис­следования.

Лечение. Больные подлежат госпитализации. В строгой изоляции необходимости нет, учитывая безопасность больных для окружаю­щих.

Необходимость и длительность соблюдения постельного режима определяются тяжестью состояния больного, выраженностью ме­нингеального синдрома и миалгий. Диета щадящая, молочно-расти­тельная.

Этиотропная терапия не разработана, в связи с чем основное внимание уделяется патогенетической терапии.

Дезинтоксикация при возможности пероральная, при наличии рвоты — парентеральная (5 % раствор глюкозы, изотонический рас­твор натрия хлорида). Так как рвота обычно центрального генеза и связана с повышением внутричерепного давления, показаны дегид- ратационные мероприятия (люмбальная пункция, 40% раствор глю­козы, маннитол). При высокой температуре тела с угрозой развития гипертермии можно назначать жаропонижающие препараты (ана­льгин, парацетамол). Сердечно-сосудистые, седативные препараты применяются при наличии клинических показаний.

Назначение антибактериальных препаратов целесообразно лишь при наличии вторичных бактериальных осложнений.

Порядок выписки из стационара. Четких указаний, регламенти­рующих сроки выписки реконвалесцентов, нет. Но, учитывая раз­витие у большинства довольно выраженного астеновегетативного синдрома, лучше с выпиской не спешить. Во всех случаях сроки вы­писки, порядок и целесообразность наблюдения за реконвалесцен- том после выписки, сроки выхода на работу с учетом характера вы­полняемой работы определяются индивидуально.

Профилактика.

Общая профилактика сводится к уничтожению москитов в эндемичных очагах, С этой целью места их возможного выплода обрабатывают ларвицидами (в частности, 20—30 % раство­ром хлорной извести). Уничтожение окрыленных насекомых в поме­щениях проводится с помощью полос липучей бумаги, а также таки­ми инсектицидами, как хлорофос, дихлофос, карбофос. Индивиду­альная защита предусматривает использование антимоскитных се­ток. В теплое время года в эндемичных очагах рекомендуется двери и окна завешивать мелкоячеистыми марлевыми пологами, предвари­тельно обработав их репеллентами (лучшим из них является диэтил- толуамид — ДЭТА). Импрегнацию следует повторять через каждые 2—3 нед. Необходим контроль за очагами выплода москитов.

Для специфической профилактики используют эмбриональную формалинизированную вакцину или сухую вакцину, приготовлен­ную из адаптированных к куриным эмбрионам штаммов вируса. Вводят ее методом скарификации кожи за 30—40 дней до массово­го вылета москитов, ревакцинацию проводят через 20—25 дней. Сле­дует отметить, что необходимость ревакцинации признают не все.

Вакцинация снижает заболеваемость в эндемичных районах не менее чем в 3 раза.

 

1,997 просмотров всего, 1 просмотров сегодня