Краткие исторические сведения.
Первое описание клинической картины неизвестного ранее заболевания, выявленного на о. Мальта, дал в 1799 г. Barnett, назвав его «средиземноморской лихорадкой». В 1804 г. во время наполеоновских войн подобные заболевания описал Pirn под названием «трехдневная лихорадка».
В 1886 г. уже более детальное описание болезни с указанием отдельных ведущих симптомов дал A. Pick. Он назвал ее «собачья болезнь», так как инъекция конъюнктивы, возникающая у больных, напоминала ему гиперемированные глаза собаки. В дальнейшем такое своеобразное поражение глаз получило название «симптом Пика».
Заболевание, впервые описанное в Средиземноморье, как оказалось, имеет достаточно широкое распространение. Так, еще в 1825 г. были выявлены подобные случаи заболевания в России. Значительно позже (1908 г.) больные с такой патологией были выявлены в Крыму, в 1916 г. — на Кавказе, в 1925 г. — в Таджикистане.
В 1904 г. Э, Е. Иванов, а в 1905 г. S. Taussig доказали связь распространения инфекции с москитами. Серия работ, проведенных в 1908—1909 гг. R. Doer, К. Frank, S. Taussig, позволила установить вирусную природу заболевания и уточнить особенности механизма передачи в эксперименте на волонтерах. Они же дали заболеванию новое название, которым сейчас и пользуются — «лихорадка паппатачи», подчеркнув в этом названии роль москита (Ph. pappatasii) в распространении инфекции. Подобный эксперимент по изучению механизма передачи, но уже с самозаражением провели в 1917 г, Е. И. Марциновский и И. М. Широкогоров во время эпидемии лихорадки в Кавказской армии.
В 30-е годы XX в. отечественные ученые доказали возможность трансовариальной передачи вируса.
Сам вирус был выделен лишь в 1943—1944 гг. A. Sabin из крови больных американских солдат взятой во время эпидемии, возникшей в Италии.
Актуальность. Москитная лихорадка не относится к числу тяжелых, смертельных заболеваний, но ареал ее достаточно широк — от 42° с. ш. до 40° ю. ш. Хотя случаи заболевания в южных регионах Украины редки, можно полагать, что она встречается значительно чаще, чем регистрируется, так как там имеются все условия для проживания и размножения москитов. До 50-х годов XX в. крупным очагом москитной лихорадки был Севастополь. Вероятнее всего, кратковременность лихорадки, отсутствие настороженности врачей приводят к тому, что заболевание проходит под другими, стандартными диагнозами — «грипп», «ОРЗ» и др. Не случайно к изучению арбовирусных заболеваний, достаточно широко распространенных в Крыму, Западной Украине, призывает проф. И. А. Виноград, наш ведущий специалист по арбовирусным инфекциям. Знание клиники системных лихорадок, в том числе москитной, позволит четко уже на ранних стадиях отличать их от тяжелых геморрагических лихорадок, угрожающих жизни больного.
Этиология.
Возбудитель москитной лихорадки — вирус Febri- genes pappatasii — относится к роду Phlebovirus семейства Bunya- viridae. Он имеет сферическую форму, размеры от 20 до 200 нм, липопротеиновую оболочку, содержит однониточную РНК, обладает гемагглютинирующей активностью. Имеется более 25 сероваров вируса, но патологию у человека, как доказано пока, вызывают только б, при этом они не дают перекрестного иммунитета. Так, вызываемые различными сероварами этого вируса сицилийская и неаполитанская лихорадки даже описываются иногда как отдельные нозологические формы, так как имеют некоторые отличия в клиническом течении.
Вирусы москитной лихорадки весьма чувствительны к действию дезинфицирующих растворов и температурных факторов. При температуре + 50 °С они погибают через 10 мин, при кипячении — моментально, быстро гибнут при действии УФА, протеолитических ферментов. В цитратной крови с глицерином сохраняются до 14 дней, при температуре —70 °С — более года, в высушенном состоянии— несколько лет. Формалин в разведении 1:1000 инактивирует вирус, но при этом сохраняет его антигенные свойства.
Культивируют вирус на куриных эмбрионах, тканевых культурах. После многочисленных пассажей (более 10) ослабляется вирулентность вируса при сохранении им антигенных свойств. Это используется для создания живых вакцин.
Чувствительны к интрацеребральному заражению новорожденные мыши, которые в результате погибают от энцефалита. Высокочувствительны обезьяны, у которых развивается клиническая картина, сходная с таковой у человека (лихорадка, лейкопения).
В зараженном организме образуются антитела (комплементсвя- зывающие, вируснейтрализующие, гемагглютинирующие), наиболее специфичны — комплементсвязывающие.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек на протяжении 2—3 дней (последний день инкубационного периода и первые 1—2 дня заболевания). Вопрос о возможной роли грызунов как очага инфекции остается спорным, тем не менее обнаруживали зараженных песчанок, ежей, сусликов, полевых мышей. Получены также сведения о том, что некоторые виды птиц могут быть эн демичным резервуаром вирусов.
Механизм передачи заболевания трансмиссивный. Переносчиком вируса являются москиты рода Phlebotomus — Ph. pappatasii, Ph. sergenti, Ph. perniciosus, Ph. caucasicus. Обитают они вблизи человека, в щелях домов. Мелкие размеры москитов (до 2—2,5 мм) дают им возможность проникать через малейшие щели в жилище человека. Кровью питается только самка, самец ограничивается соком растений.
Передача инфекции идет по схеме: больной человек -> самка москита -» здоровый человек. С кровью больного в кишечник москита попадают вирусы, которые в дальнейшем размножаются. Обязательным условием для этого является температура окружающей среды не ниже +18 °С, оптимальная же температура колеблется в пределах +25…+ 30 °С, Через 7—8 дней после кровососания вирусы в большом количестве проникают в слюнные железы насекомого. С этого времени на протяжении всей жизни (2—3 нед) самка приобретает инфицирующую способность. Установлена трансовариальная передача вирусов. Из зараженных яиц развиваются личинки, содержащие вирусы, которые сохраняются в них и в холодное время года. Весной из личинок выходят уже зараженные самки. При укусах здоровых людей они способны передать им возбудителя; таким образом, москиты являются не только переносчиками, но и резервуаром вирусов паппатачи в природе.
Заболеваемость носит сезонный характер, обусловленный циклами развития москитов. Появление каждой новой генерации сопровождается подъемом заболеваемости, В странах с субтропическим климатом заболеваемость имеет два подъема — первый в конце мая и до начала июня, второй — с середины июля до первой половины августа. В тропических странах с постоянно высокой температурой сезонность не выражена.
Восприимчивость к заболеванию всеобщая. У жителей эндемичных очагов в результате перенесенного заболевания формируете? иммунитет, но только к тому штамму вируса, который циркулирует в данной местности. Напряженность иммунитета невелика: более чем у 30 % переболевших возможны повторные случаи заболевания, известны случаи, когда, заразившись, заболевали и в третий раз.
Необходимо указать на возможность парентерального заражения — при переливании крови, со шприцами многократного использования, недостаточно обработанными. При отсутствии переносчиков контакт с больным опасности не представляет.
Москитная лихорадка постоянно регистрируется в странах Средиземноморья, Среднего и Ближнего Востока, Центральной и Южной Азии, Центральной и Южной Америки, в государствах Средней Азии и Закавказья.
Классификация не разработана. Москитная лихорадка — собирательное название нескольких вариантов течения заболевания, вызванных различными штаммами вируса (неаполитанский, сицилийский, чагрес, Кандиру, Пунта-Торе и т. д.). Поэтому в диагнозе можно пользоваться термином «москитная», «флеботомная» и другими общими названиями или, если выделен и изучен серовар, указывать его. В диагнозе, как всегда, отражается и тяжесть течения заболевания.
Примерная формулировка диагноза: 1. Лихорадка паппатачи, легкое течение,
- Москитная лихорадка (неаполитанский штамм), течение средней тяжести.
Патогенез. Заражение человека происходит при укусах москитов. На месте укуса (это чаще всего открытые участки кожи) развивается первичный аффект — точечное красноватое пятнышко или зудящая папула, окруженная зоной гиперемии. Из места внедрения вирус гематогенным путем (первичная кратковременная вирусемия) распространяется по всему организму и в дальнейшем в течение 3— 9 дней (инкубационный период) размножается в лимфоидных клетках. Накопившись, вирус повторно выходит в кровь (вторичная массивная вирусемия), обусловливая развитие синдрома общей интоксикации. Вирус обладает выраженной тропностью к клеткам ЦНС, вегетативной нервной системы, преимущественно симпатического отдела. Результатом этого являются упорная головная боль и даже появление менингеального синдрома, не сопровождающегося признаками воспаления, вегетативные нарушения (тахикардия, а затем брадикардия, стойкий дермографизм, гиперемия кожи, «игра зрачков», сухость языка).
Доказана тропность вируса и к костному мозгу, что приводит к развитию лейкопении, нейтропении, лимфо-, моноцитоза. Патогенетические механизмы нарушений функции других органов и систем изучены недостаточно. Патологоанатомические изменения ввиду сравнительно легкого течения заболевания и редких летальных исходов детально не изучены. В ходе заболевания вырабатываются специфические антитела, приводящие к разрушению вирусов и формированию в дальнейшем типоспецифического иммунитета. Возможны повторные заболевания, что связано не только с возможной реинфекцией, но и заражением другими типами вирусов.
Клиника.
В клиническом течении лихорадки паппатачи четко выделяются три периода: инкубационный, период разгара болезни и реконвалесценции.
Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 9 дней, чаще всего он составляет 4—5 дней.
Заболевание начинается без продрома, остро, с потрясающего озноба и резкого (в течение 3—5 ч) повышения температуры тела до 39—40 °С. Больные жалуются на мучительную головную боль, особенно в лобной и височной областях, боль по ходу позвоночника, интенсивную боль в суставах, мышцах (преимущественно в мышцах поясничной области и икроножных), усиливающуюся при движении и пальпации. Характерны также жалобы на светобоязнь, боль в глазницах, надбровных дугах, глазных яблоках, усиливающуюся при попытке отвести глаза в сторону. Часто в этот период появляются тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
При осмотре обращают внимание на то, что лицо больного одутловато, гиперемировано. Гиперемия распространяется на кожу шеи, верхнюю часть грудной клетки, разлитая эритема напоминает солнечный ожог I степени (багрово-красный цвет). На открытых участках кожи в местах укусов москитов определяются точечные красноватые пятнышки, небольших размеров (до 3 мм в диаметре), зудящие папулы, окруженные венчиком гиперемии. При наличии многочисленных укусов может даже сложиться впечатление, что это сыпь. В отдельных случаях пятнышки в местах укусов превращаются в везикулы (чаще у лиц, склонных к аллергическим реакциям). Через 4—5 дней папулы бесследно исчезают. На 2—3-й день болезни может появиться «истинная сыпь» — кореподобная, мелкопапулезная, у части больных уртикарная или эритематозная, иногда сливная. Сыпь сохраняется, постепенно угасая, в течение нескольких дней и после нормализации температуры. У многих больных на губах, крыльях носа появляются герпетические высыпания. В ротоглотке видна яркая разлитая гиперемия слизистой оболочки нёба, язычок отечен, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями.
Постоянным признаком периода разгара являются конъюнктивит, фотофобия. Патогномоничные глазные симптомы этого периода описаны S. Taussig, A. Pick: сильная боль при поднимании пальцами верхнего века (первый симптом Тауссига), болезненность при надавливании на глазное яблоко (второй симптом Тауссига). ограниченная резкая инъекция сосудов внутреннего угла склер в виде треугольника, обращенного вершиной к роговице (симптом Пика).
Характерно поведение больных, свидетельствующее о поражении ЦНС: часто с первых часов возникают возбуждение, беспокойство, говорливость, в других случаях — раздражительность, депрессия, нарушение сна. При нарастании гипертензионного синдрома появляются менингеальные симптомы — ригидность мышц затылка, симптом Кернига, патологические симптомы. У отдельных больных на этом фоне возникает бред и даже может развиться судорожный синдром. Все эти явления, как правило, проходят с нормализацией температуры тела.
Поражение сердечно-сосудистой системы в течение первых суток заболевания проявляется тахикардией, которая на 3—4-й день сменяется относительной брадикардией, сохраняющейся несколько дней и на фоне нормальной температуры. Артериальное давление умеренно снижено в острый период и в период реконвалесценции.
Органы дыхания в патологический процесс не вовлекаются, если же возникают симптомы поражения легких или бронхов, они бывают обусловлены обострением хронических заболеваний или присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией.
Язык сухой, покрыт белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность, связанная не с поражением органов брюшной полости, а с миалгией. Бывает послабление стула до 3— 5 раз в сутки, но в первые дни возможны и запоры. Печень и селезенка не увеличены. Не увеличиваются и лимфатические узлы.
Лихорадка сохраняется 2—3 дня (реже до 5 дней), отсюда и одно из названий болезни — «трехдневная лихорадка» (рис. 14).
В течение всего лихорадочного периода симптомы, появляющиеся в первые дни болезни, могут сохраняться или даже нарастать. Повторная волна лихорадки бывает очень редко.
Период реконвалесценции начинается с критического падения температуры и сопровождается обильным потоотделением, улучшением общего состояния. Интенсивность мышечной и головной боли постепенно снижается. В этот период отчетливо выявляются признаки астенизации, депрессии. Больные вялые, апатичные, сонливые. На 5—7-е сутки могут быть кратковременные (в течение 1— 2 дней) рецидивы болезни, но температура не достигает высоких цифр, признаки интоксикации менее выражены.

Несмотря на то что заболевание в основном протекает нетяжело, восстановительный период может затягиваться до 2—3 нед и более.
Осложнения. В большинстве случаев заболевание протекает без осложнений. У ослабленных больных с различной фоновой хронической патологией возможно развитие пневмоний, отитов, синуситов, полиневритов. В редких случаях возможно развитие в острый
период геморрагического синдрома в виде носовых, а еще реже — желудочных кровотечений, но они не угрожают жизни больного.
Исходы. Заболевание, как правило, заканчивается выздоровлением. Однако во время больших эпидемических вспышек зарегистрированы редкие летальные исходы.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В острый период в крови уменьшается количество лейкоцитов (до 2,5—3 • 109/л), в формуле крови может регистрироваться как небольшой нейтрофилез, так и лимфоцитоз с моноцитозом, анэозинофилия. Количество лимфоцитов постепенно нарастает в период реконвалесценции. СОЭ остается нормальной. Количество тромбоцитов, эритроцитов не уменьшается в течение всего периода болезни.
В анализе мочи обнаруживаются преходящая протеинурия, клетки эпителия мочевых путей.
При исследовании спинномозговой жидкости у больных с менингеальным синдромом, как правило, патологических изменений не находят, в редких случаях обнаруживают небольшое увеличение количества белка, слабоположительные пробы Панди и Нонне — Апельта, возможен весьма умеренный лимфоцитарный цитоз.
Биохимические показатели без существенных изменений, в связи с чем диагностического и прогностического значения биохимические исследования не имеют.
Специфическая диагностика. Наиболее надежным подтверждением диагноза является выделение вируса путем введения в мозг новорожденным белым мышам крови больных. Накопление вируса осуществляется последовательным заражением нескольких животных. Возможно выделение вируса на культуре ткани клеток Vero. Из серологических реакций наиболее специфичной является РСК, она становится положительной уже с первых дней болезни. Можно ставить также PH, РТГА.
Вируснейтрализующие антитела появляются на 2—3-й неделе. Ставится и РТГА с гусиными эритроцитами.
Все серологические исследования проводят в парных сыворотках, кровь для второго исследования берут через 2—4 нед после первого.
Кровь, взятую для исследования, следует хранить на холоде.
Критерии диагноза. При постановке клинического диагноза необходимо учитывать следующие особенности лихорадки паппатачи:
- характерный эпиданамнез (пребывание больного в эндемичном районе во время эпидсезона не позднее чем за 7—9 дней до начала болезни);
- следы от укусов москитов на открытых участках кожи;
- острое, внезапное начало заболевания;
- кратковременная лихорадка, преимущественно одноволновая;
- часто бывают герпетические высыпания на губах и крыльях носа;
- яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта, энантема при отсутствии катарального синдрома;
- экзантема, появляющаяся с первых дней болезни, на гипере- мированном фоне;
- положительные симптомы Тауссига, Пика;
- менингеальный синдром, часто не сопровождающийся воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости;
- признаки вегетативной лабильности;
- лейкопения;
- доброкачественное течение.
Диагноз подтверждается выделением культуры вируса или (чаще) серологическими реакциями (РСК, PH, РТГА) в парных сыворотках.
Дифференциальный диагноз. Лихорадку паппатачи необходимо дифференцировать с рядом других инфекционных заболеваний, сопровождающихся острым началом, кратковременной лихорадкой, интоксикацией. Часто лихорадка паппатачи, особенно при возникновении спорадических случаев, скрывается под диагнозом «грипп». Основания для этого есть, хотя и очень неубедительные, — острое начало при обоих заболеваниях, выраженный интоксикационный синдром с упорной головной болью, гиперемия кожи, кратковременность лихорадки, лейкопения. Но имеются существенные различия, которые позволяют грипп исключить уже в первые сутки болезни:
- сезонность заболеваемости гриппом (холодное время года);
- катаральный синдром (трахеобронхит) — ведущий и обязательный;
- конъюнктивит, склерит при гриппе менее выражены, отсутствуют симптомы Пика, Тауссига;
- нет кореподобной экзантемы.
Лихорадку паппатачи приходится дифференцировать с корью, так как в эндемичных очагах ею чаще заболевают дети, к тому же высыпания, возникающие при лихорадке паппатачи, часто напоминают таковые при кори. Отличия кори:
- высокая степень контагиозности;
- более длительная лихорадка;
- с первых дней заболевания развивается выраженный катаральный синдром;
- экзантема при кори появляется позже (с 4-го дня), для нее характерна четкая этапность высыпаний;
- на слизистой оболочке полости рта видны пятна Филатова — Коплика;
- увеличены шейные лимфоузлы;
- отсутствуют симптомы Пика, Тауссига.
Острота начала заболевания, интоксикация, гиперемия кожи, высыпания, психомоторное возбуждение делают сходными лихорадку паппатачи и сыпной тиф, основные отличия которого:
- наличие педикулеза у больного и/или окружающих;
- длительная лихорадка (до 14 дней);
- тахикардия с аритмией;
- позднее появление (с 3—4-го дня) петехиальной, а не розео- лезной сыпи;
- поражение ЦНС может проявляться психозами, делириозным состоянием;
- положительный симптом Говорова — Годелье;
- отсутствуют симптомы Пика, Тауссига;
- увеличены печень и селезенка;
- в крови — умеренный лейкоцитоз.
В тех же регионах, что и флеботомная лихорадка, может встречаться малярия. Острое, внезапное начало, высокая лихорадка, интоксикация могут в первые 1—2 дня послужить причиной диагностических ошибок. Малярию с первых дней отличают:
- характерные, нередко многочисленные (при отсутствии этиотропной терапии) пароксизмы;
- бледность, а в последующем желтушность кожи;
- увеличение печени и селезенки;
- отсутствие высыпаний, склерита, конъюнктивита, отрицательные симптомы Пика и Тауссига;
- прогрессирующая анемия;
- в мазках крови и толстой капле обнаруживается малярийный плазмодий.
Флеботомная лихорадка и классическая лихорадка денге, относящиеся к группе системных лихорадок, имеют много сходных признаков. Дифференциальный диагноз — см. в разделе «Денге».
Во всех сомнительных случаях для более точной дифференциальной диагностики необходимо проводить специфические методы исследования.
Лечение. Больные подлежат госпитализации. В строгой изоляции необходимости нет, учитывая безопасность больных для окружающих.
Необходимость и длительность соблюдения постельного режима определяются тяжестью состояния больного, выраженностью менингеального синдрома и миалгий. Диета щадящая, молочно-растительная.
Этиотропная терапия не разработана, в связи с чем основное внимание уделяется патогенетической терапии.
Дезинтоксикация при возможности пероральная, при наличии рвоты — парентеральная (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида). Так как рвота обычно центрального генеза и связана с повышением внутричерепного давления, показаны дегид- ратационные мероприятия (люмбальная пункция, 40% раствор глюкозы, маннитол). При высокой температуре тела с угрозой развития гипертермии можно назначать жаропонижающие препараты (анальгин, парацетамол). Сердечно-сосудистые, седативные препараты применяются при наличии клинических показаний.
Назначение антибактериальных препаратов целесообразно лишь при наличии вторичных бактериальных осложнений.
Порядок выписки из стационара. Четких указаний, регламентирующих сроки выписки реконвалесцентов, нет. Но, учитывая развитие у большинства довольно выраженного астеновегетативного синдрома, лучше с выпиской не спешить. Во всех случаях сроки выписки, порядок и целесообразность наблюдения за реконвалесцен- том после выписки, сроки выхода на работу с учетом характера выполняемой работы определяются индивидуально.
Профилактика.
Общая профилактика сводится к уничтожению москитов в эндемичных очагах, С этой целью места их возможного выплода обрабатывают ларвицидами (в частности, 20—30 % раствором хлорной извести). Уничтожение окрыленных насекомых в помещениях проводится с помощью полос липучей бумаги, а также такими инсектицидами, как хлорофос, дихлофос, карбофос. Индивидуальная защита предусматривает использование антимоскитных сеток. В теплое время года в эндемичных очагах рекомендуется двери и окна завешивать мелкоячеистыми марлевыми пологами, предварительно обработав их репеллентами (лучшим из них является диэтил- толуамид — ДЭТА). Импрегнацию следует повторять через каждые 2—3 нед. Необходим контроль за очагами выплода москитов.
Для специфической профилактики используют эмбриональную формалинизированную вакцину или сухую вакцину, приготовленную из адаптированных к куриным эмбрионам штаммов вируса. Вводят ее методом скарификации кожи за 30—40 дней до массового вылета москитов, ревакцинацию проводят через 20—25 дней. Следует отметить, что необходимость ревакцинации признают не все.
Вакцинация снижает заболеваемость в эндемичных районах не менее чем в 3 раза.
1,903 просмотров всего, 1 просмотров сегодня